老年食管癌患者術中行雙肺通氣降低術后肺部并發癥的分析

曲明江，王 寶，王 哲，盧衛平

(吉林省腫瘤醫院胸外二科，吉林 長春 130012)

在我國消化系統惡性腫瘤中，食管癌的發病率一直是居于前列[1]，在外科治療過程中涉及胸腔、腹腔，對肺功能影響較大，術后容易出現肺部并發癥，其是食管癌術后最主要的致死病因[2]。尤其是老年患者，高齡本身就是食管癌術后出現肺部并發癥的獨立危險因素[3]，所以老年食管癌患者術中做好對肺功能的有效保護是降低術后肺部并發癥發生率的關鍵因素。現通過我院2012年6月～2017年1月的48例外科治療的老年食管癌患者，針對食管癌手術中的不同通氣方式進行對比分析，探討開放手術術中持續雙肺通氣對老年食管癌患者術后肺功能的保護作用及降低肺部并發癥發生率的意義。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性調查我院2012年6月～2017年1月的老年食管癌患者48例，均為男性，年齡63～73歲，平均(68±4.9)歲。胸下段食管癌38例，胸中段食管癌10例；TNM分期:Ⅱa期6例，Ⅱb期11例，Ⅲ期31例。嗜煙33例，嗜酒36例，冠心病25例，高血壓28例，其他心血管疾病( 包括心律失常、心肌缺血等) 8例，糖尿病4例。術前肺功能檢查:FEV1占預計值%>80% 19例，FEV1占預計值%在50%～79% 26例，FEV1占預計值%在30%～49% 3例。所有患者術前活檢病理，病理分型均為鱗狀細胞癌。患者隨機分為術中持續雙肺通氣組及單側肺通氣組兩組，每組24例，兩組患者各項因素比較，差異無統計學意義(P>0.05)。肺部并發癥統計:是否出現呼吸衰竭；是否合并肺不張；是否出現肺內感染(相關臨床資料見表1)。其他術中、術后指標統計：術中出血量、術后胸引量、手術時間(相關臨床資料見表2)。

1.2方法

1.2.1圍手術期處理：所有患者均行食管癌術前常規檢查，營養不良者給予營養支持治療，嗜煙、嗜酒者術前戒煙、戒酒1～2周，合并呼吸、循環系統疾病患者給予藥物治療及進行合理功能鍛煉，術前充分呼吸道準備，合并肺部感染者給予抗生素治療。術前0.5～2 h預防應用抗生素，手術時間超過3 h術中追加1次。單肺通氣組麻醉采用雙腔氣管插管復合靜脈全身麻醉，術中單側肺通氣；雙側肺通氣組麻醉采用單腔氣管插管復合靜脈全身麻醉，術中持續雙側肺通氣。手術采取經左胸食管癌切除、食管胃吻合術式，胸胃行管狀胃處理，淋巴結二野清掃術，術后均常規留置胃管、營養管，行胃腸減壓、抑酸、抗炎、霧化、輔助排痰等治療，對呼吸衰竭、咳痰無力者給予呼吸機輔助呼吸、支氣管鏡吸痰、行氣管切開術等治療，必要時轉入ICU病房。并且均行自控泵硬膜外鎮痛。

1.2.2觀察指標：術后肺部感染率、肺不張、呼吸衰竭發生率；手術術中失血量、手術時間、胸引量。

1.3統計學方法：數據采用SPSS 19.0統計軟件進行統計分析，單因素計數資料采用t檢驗與χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

手術時間超過4 h 5例(單側肺通氣組2例，雙側肺通氣組3例)，低于4 h 33例(單側肺通氣組17例，雙側肺通氣組16例)。術后觀察：以臨床癥狀、血氣分析為判斷呼吸功能衰竭的標準，以術后影像學檢查未判斷術后肺不張依據，以影像學檢查、痰細菌培養為肺內感染診斷依據。術后出現并發癥雙側肺通氣組5例，單側肺通氣組12例。

表1兩組患者的術后各項肺部并發癥比較(n=24)

組別呼吸功能衰竭術后肺不張術后合并肺內感染雙側肺通氣104單肺通氣組4311P值<0.05<0.05<0.05

組別術中失血量(ml)手術時間(min)術后胸引量(ml)雙側肺通氣231.57±44.75228.89±26.10816±185單肺通氣組247.36±51.29220.83±26.74980±227P值0.530.0750.035

3 討論

外科操作術后肺部并發癥占食管癌圍手術期死因的60%，目前認為食管癌患者術后出現肺部并發癥是因為多種因素共同作用所致[4]。而單側肺通氣即是其多種危險因素之一。現階段由于麻醉水平的提高及微創手術的開展，單側肺通氣在食管癌手術中的應用日益廣泛，在老年食管癌患者手術中，考慮老年患者術前多合并慢性阻塞性肺疾病、冠心病等基礎疾病，更容易出現術后肺部并發癥，所以更應重視對其肺功能的保護。本研究針對通氣方式不同，對術中持續雙肺通氣與單側肺通氣對肺功能的影響及術后出現肺部并發癥的幾率進行分析探討。

食管癌手術多選用氣管插管復合靜脈全身麻醉，相對于硬膜外麻醉等其他麻醉方法，出現術后肺部并發癥的發生率本身就有明顯升高[5]。而呼吸機機械正壓通氣可導致通氣血流比率失衡，潮氣量過大可致容積傷及氣壓傷，潮氣量過小時可引起肺通氣不足，小氣道過早關閉，肺膨脹不全和肺順應性降低，產生嚴重的低氧血癥，且不利于下呼吸道內分泌物的排出，加重肺部感染及急性肺損傷[6]。并且單側肺通氣需要較長時間的純氧吸入，這不僅會促進氧自由基的生成，對雙側肺造成高氧損傷，而且還會增加肺不張的發生率[7]。這都是影響患者術后肺功能、出現肺部并發癥的不利因素。單側肺通氣作為一種非生理性通氣方式導致通氣血流比率失衡，肺內分流、靜脈血摻雜增多，易導致低氧血癥的發生，低氧血癥可使肺毛細血管床減少，肺表面活性物質降低，通氣/血流比例失調等[8]，更易導致肺不張及肺部感染等肺部并發癥的發生。有研究報道，肺不張及肺部感染發生原因與單側通氣后非通氣側肺泡萎陷、肺防御功能減弱、炎性反應介質釋放增多、肺組織缺氧缺血、氧自由基的再灌注損傷等因素呈正相關[9]。單側肺通氣期間高潮氣量通氣、高氣道壓及單側肺通氣時間是患者術后急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征發病的獨立危險因素[10]，并且單側肺通氣時間長短與急性肺損傷的損傷程度成正相關[11]。對于老年肺功能低下的食管癌患者，單側肺通氣術后出現急性肺損傷、肺不張、肺部感染等并發癥的幾率更高。

單側肺通氣較雙側肺通氣的主要優點在于使術側肺萎陷便于術野暴露利于手術操作，尤其在胸腹腔鏡聯合手術及機器人手術中是手術施行的必選程序。然而針對肺功能低下的老年食管癌患者，制定手術方案需個體化，不應盲目強調擴大根治，應以完整切除食管腫瘤、完成食管重建、減少心肺功能損傷為原則[12]，盡可能縮短手術時間(手術時間過長是食管癌術后肺部感染的危險因素[13])。為避免單側肺通氣的缺點，筆者選擇在肺功能低下的老年食管癌患者術中行持續雙側肺通氣來減少對肺功能的損傷，降低術后肺部并發癥的發生率。通過兩組患者術后肺部并發癥的發生率對比顯示，術中行持續雙側肺通氣組的術后肺部并發癥的發生率明顯低于單側肺通氣組，肺功能獲得有效保護。

術中持續雙側肺通氣相對于單側肺通氣的不利因素有：①雙側通氣無法行微創手術，相對于胸腹腔鏡聯合手術及機器人手術對胸廓呼吸肌損傷大，增加患者術后疼痛級別。但是老年食管癌患者手術應考慮盡量縮短手術及麻醉時間，降低相關危險因素，不必要一定追求微創等新技術及進行淋巴結三野清掃追求根治程度。并且TNM分期較晚的患者傳統開胸手術能明顯縮短手術時間，減低術后肺部感染發生率。患者術后行自控泵硬膜外鎮痛效果良好，能降低切口損傷影響。②術中肺不萎陷增加了手術操作中對肺組織的牽拉、擠壓造成挫傷。而術中適當降低肺潮氣量，做到手術思路清晰，順暢，減少對肺部牽拉、翻動次數，手術動作準確、輕柔，可以減輕對肺組織的牽拉、擠壓，做到術中對肺組織的保護。

綜上所述，在不適宜微創腔鏡手術治療的食管癌患者中，術中持續雙肺通氣能有效的降低術后肺部并發癥的發生率，對肺功能低下的老年食管癌患者的術后恢復有積極意義，是制定老年食管癌患者手術個體化治療方案術中通氣策略的有利選擇。