附加染色體異常的t（8；21）陽性兒童急性髓細胞白血病臨床分析*

姚新原，趙利師，安曦洲，于 潔，憲 瑩，溫賢浩，郭玉霞，管賢敏，胡艷妮，肖劍文（重慶醫科大學附屬兒童醫院血液腫瘤科/兒科學重慶市重點實驗室/兒童發育疾病研究省部共建教育部重點實驗室，重慶400014）

急性髓細胞白血病（AML）是一種異質性較強的血液系統惡性腫瘤，50%以上的AML患兒伴克隆性染色體異常。按照2008年世界衛生組織（WHO）造血與淋巴組織腫瘤分類，該類患兒屬于伴重現性遺傳學異常的AML。伴t（8；21）（q22；q22）的AML[即t（8；21）-AML]可占AML的20%～40%[1-2]，t（8；21）-AML患兒通常對化療反應較好，無事件生存期（EFS）長，臨床上歸入低危組。t（8；21）-AML患兒常伴其他重現性染色體改變（即附加染色體異常），而附加染色體異常對t（8；21）-AML患者臨床及預后影響的研究較少[3-6]。本研究回顧性分析t（8；21）-AML患兒的臨床資料并探討附加染色體異常對其臨床特征及預后的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月至2015年12月重慶醫科大學附屬兒童醫院血液腫瘤科收治的初診AML患兒268例，以75例t（8；21）-AML患兒為研究對象，其中男45例，女30例。所有患兒均參照2008年WHO造血與淋巴組織腫瘤分類制定的標準完善骨髓細胞學、免疫分型、細胞及分子遺傳學檢查。繼發性AML、嬰兒AML、未完善上述檢查及外院接受過化療者未納入本研究。本研究得到重慶醫科大學附屬兒童醫院醫學倫理委員會批準，患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 細胞形態學 骨髓涂片瑞氏染色并結合組織化學染色，鏡下分類計數至少200個細胞，按照FAB分型進行細胞形態學檢查并分為M0～M7亞型[7]。

1.2.2 免疫分型 治療前采集肝素抗凝骨髓2～3 mL分離單個核細胞，采用活細胞間接熒光標記和流式細胞儀檢測。所用單抗包括淋系的 CD2、CD3、CD5、CD7、CD10、CD19、CD20 及 CD22，髓 系 的 CD13、CD14、CD15、CD33 及 CD117，巨核系的 CD41、CD61及干系的CD34。陽性標準：淋系及髓系抗原陽性細胞大于20%，CD34陽性細胞大于10%。

1.2.3 染色體核型分析 采集治療前乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝骨髓2～4 mL行24～48 h短期培養，G顯帶技術對大于或等于20個處于分裂中期的細胞核型進行核型分析，參照ISCN2009標準描述[8]，核型異常大于或等于2條染色體或3個斷裂點為復雜核型。

1.2.4 RUNX1/RUNX1T1融合基因檢測 治療前取肝素抗凝骨髓2～3 mL，逆轉錄聚合酶鏈反應（RT-PCR）技術檢測AML1/ETO融合基因[9]。

1.2.5 治療方案及療效評價 參照兒童AML診療建議化療[10]，療效標準參照文獻[10-11]的標準進行評估，隨訪時間截至2016年5月。隨訪指標包括完全緩解（CR）率及EFS。EFS定義為從確診到第1次事件（包括復發、死亡）時間或末次隨訪時間。

1.3 統計學處理 采用SPSS20.0統計軟件對數據進行統計學處理。計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗或單因素方差分析。計數資料以例數或率表示，組間比較采用χ2檢驗。生存分析應用Kaplan-Meier法，組間比較采用log-rank檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 染色體核型分析 75例患兒中50例（66.67%）伴附加染色體異常，其中性染色體缺失38例（占所有患兒比例50.67%，占附加染色體異常者比例為76.00%），包括-Y 25例，-X 13例（12例女性，1例男性）。5例患兒同時還伴附加其他染色體異常。性染色體缺失外，其他附加染色體異常以常染色體長臂部分缺失為主，包括8例 9q-、2 例 7q-，1 例 5q-和 1 例 6q-。14 例患兒存在復雜核型，其中6例伴性染色體缺失。8例伴附加染色體異常患兒因例數太少未納入分析，其余67例患兒分為3組：僅有t（8；21）組（A組，25例）、t（8；21）僅伴性染色體缺失組（B組，28例）和復雜核型組（C組，14例）。

2.2 臨床資料 75例患兒發病年齡（96.31±36.23）個月。初診血常規：白細胞計數（WBC）為（15.78±15.93）×109L?1，血紅蛋白（Hb）為（66.70±19.21）g/L，血小板計數（Plt）為（38.71±34.45）×109L?1。乳酸脫氫酶（LDH）為（711.47±661.56）U/L。56例行全身骨骼 X 線片檢查，17例異常（30.36%）。3組患兒中19例未做骨片檢查。納入研究的3組患兒發病年齡、性別構成、初診WBC、Hb、LDH和骨片異常比例比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），但A組患兒Plt水平較B、C組低，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.3 細胞形態學分型及RUNX1/RUNX1T1基因分析 75例患兒AML-M2型63例（84.00%），AML-M5型8例（10.67%），AML-M4型 4例（5.33%）。在納入 3組 67例中，AML-M2型在3組中的比例分別為96.00%、82.14%和85.71%，三者比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。75例均檢測出RUNX1/RUNX1T1基因，染色體核型與基因檢測結果相符。見表2。

表1 各組患兒臨床及實驗室特征比較

表2 各組患兒FAB亞型的分布情況及比較（n）

2.4 療效分析 放棄及CR后接受造血干細胞移植患兒均未納入療效分析，40例（A、B、C組分別為18例、16例和6例）根據兒童AML診療建議方案化療[10]。1個DAE療程后33例CR、7例未CR，CR率為82.50%。未CR患兒中1例接受第2療程DAE治療并達CR，6例放棄。CR患兒中2例放棄，31例繼續化療，6例復發，A組因經濟原因放棄和感染死亡各1例。3組患兒第一療程CR率比較，差異無統計學意義（P=0.526）。3組患兒平均 EFS 分別為（56.446±8.790）個月、（75.844±8.176）個月和（45.000±7.361）個月，3組比較，差異均無統計學意義（P=0.670）。見圖 1。

圖1 3組患兒無事件生存曲線

3 討 論

AML是一組臨床及遺傳學上均具異質性的惡性疾病，占兒童白血病的15%～25%[12]。50%～93%的AML患者有細胞遺傳學異常，而細胞遺傳學改變已成為指導AML診斷治療的重要標志[12-14]。t（8；21）是AML中最常見的染色體重排，該易位導致21q22的RUNX1基因易位至8q22并與該位置上RUNX1T1基因并置形成RUNX1/RUNX1T1基因（又稱AML/ETO基因），該融合基因的蛋白產物可抑制若干造血轉錄因子表達并引起細胞惡性分化，但其被歸為AML預后良好的指標，對化療反應好，患者使用大劑量阿糖胞苷治療通常能獲得較高CR率與長期EFS。

t（8；21）-AML常伴附加染色體異常，主要包括-Y、-X、9q-、+4、+8、-7/7q-等，其中性染色體缺失最為常見[15]。有學者報道 t（8；21）-AML中復雜核型發生率為 9%～23%。本研究結果顯示，附加染色體異常檢出率為66.67%，按發生率遞減依次為性染色體缺失、9q-和7q-等，復雜核型發生率為18.67%，均與文獻結果相似。牧啟田等[16]指出，成人僅t（8；21）和伴性染色體缺失患者細胞學分型主要見于AML-M2型，其他附加染色體異常的患者則更易見于非AML-M2型。本研究結果顯示，t（8；21）-AML患兒均以AML-M2型最多見且與附加染色體異常無關，提示兒童與成人存在一定差異性。本研究結果顯示，僅伴性染色體缺失的 t（8；21）-AML患兒PLT水平高于單純t（8；21）-AML組，而其他特征如發病年齡、WBC及Hb水平等相似，提示附加染色體異常可能對兒童t（8；21）-AML患者臨床特點沒有影響。

文獻[17-19]提示，伴附加染色體異常是 t（8；21）-AML的預后不良因素，特別是9q-和性染色體缺失是t（8；21）-AML預后的不良因素。一般認為，復雜核型是AML獨立的不良預后因素[20]。而本研究結果則顯示，性染色體缺失、復雜核型等附加染色體異常對t（8；21）-AML患兒生存并無不良影響，其可能與兒童特點及本研究樣本量較小有關。

綜上所述，t（8；21）-AML患兒容易合并附加染色體異常，附加染色體異常以性染色缺失最為常見。與成人t（8；21）-AML不同的是，附加染色體異常可能不影響兒童期t（8；21）-AML的臨床及實驗室特征，其對t（8；21）-AML患兒生存也可能無不良影響。但本研究為單中心且樣本量較少，需多中心研究附加染色體異常對t（8；21）-AML 意義。