Cv?aCO2/Ca?vO2、LCR、IVCrvi作為膿毒性休克患者早期復蘇終點指標的可行性及價值研究*

楊 蕾，王 兆，唐春春，溫建立，陳微微，黎冕潔，付 磊，劉勝華（遵義市第一人民醫院重癥醫學科，貴州 563000）

膿毒癥及膿毒性休克是重癥醫學科的常見問題，其臨床發病率居高不下，病死率高達30-70%[1]。如果救治不及時，患者會迅速出現多器官功能衰竭進而危及生命。膿毒性休克的患者進行早期目標導向的液體復蘇治療，有利于恢復患者的細胞功能及器官功能，在此過程中有效評估各項反應組織灌注及氧供需平衡的指標，對容量管理有重要價值[2]。傳統上，在膿毒癥患者治療早期階段，中心靜脈氧飽和度（ScvO2）將會作為監測目標。最新研究結果顯示，相當一部分的膿毒癥患者在達到ScvO2目標值后，仍然存在組織灌注不足的情況。因此，ScvO2作為復蘇終點的指導價值正逐漸受到醫務人員的質疑[3]，需要不斷尋找新的影響因素少且相對準確的復蘇終點指標。本研究在膿毒性休克患者的早期復蘇治療中，將靜脈-動脈二氧化碳含量差/動脈-靜脈氧含量差（Cv-aCO2/Ca-vO2）、乳酸清除率（LCR）及下腔靜脈內徑呼吸變異指數（IVCrvi）作為復蘇終點的判斷指標，效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取2016年6月至2018年2月本院重癥醫學科收治的膿毒性休克患者60例，其中男33例，女 27例；年齡 22～59歲，平均（37.1±2.6）歲。

1.1.2 納入標準 患者均符合2016年國際膿毒癥指南關于膿毒性休克診斷標準，即在膿毒癥的基礎上出現補液無法糾正的低血壓及血乳酸水平大于2 mmol/L[4]。

1.1.3 排除標準 年齡小于18歲或大于65歲；妊娠哺乳期女性；以其他休克類型（如心源性休克、梗阻性休克）為主導的低血壓狀態和高乳酸狀態；大面積心肌梗死、急性冠狀動脈綜合征，既往有嚴重心功能不全病史者；急性嚴重顱腦損傷，格拉斯哥昏迷指數（GCS）評分小于5分；嚴重基礎疾病無法治愈者；難以恢復的臨終狀態患者。

表1 2組患者 Cv-aCO2/Ca-vO2指標比較（±s）

表1 2組患者 Cv-aCO2/Ca-vO2指標比較（±s）

注：?表示無此項

組別達標組未達標組t P n 32 28? ?治療前ScvO2（%）69.3±8.1 67.8±8.2 1.608 0.960 Cv-aCO2 6.2±3.6 6.3±4.1 1.625 0.990 Cv-aCO2/Ca-vO2 1.9±0.2 1.8±0.3 1.643 0.980治療后ScvO2（%）75.8±4.2 66.4±8.6 1.628 0.032 Cv-aCO2 4.1±2.4 5.6±4.2 1.659 0.045 Cv-aCO2/Ca-vO2 0.8±0.1 1.2±0.2 1.634 0.029

表2 2組患者LCR及IVCrvi指標比較（±s）

表2 2組患者LCR及IVCrvi指標比較（±s）

注：?表示無此項

組別達標組未達標組t P n 32 28? ?治療前初始乳酸（mmol/L）8.6±2.9 9.2±2.4 1.611 0.950 LCR（%）18.3±10.5 19.5±9.6 1.624 0.880 IVCrvi（%）56.3±15.6 62.8±11.3 1.632 0.960治療后初始乳酸（mmol/L）2.3±0.9 4.5±1.5 1.665 0.015 LCR（%）23.5±12.3 20.9±10.2 1.635 0.024 IVCrvi（%）24.6±10.9 20.3±9.8 1.654 0.019

1.2 方法

1.2.1 治療方法 患者入組之后立即啟動膿毒性休克的相關集束化治療措施[5]。如抗感染，補液擴容，應用血管活性藥物，完善床旁超聲以了解患者心功能及容量狀態，立即進行右頸內或鎖骨下中心靜脈置管后監測中心靜脈壓，同時行有創動脈置管監測適時的動脈血壓，監測降鈣素原及送檢病原學標本等。外科感染患者采取盡早引流或適時手術等措施去除感染病灶。采用無創超聲心輸出量監測儀（USCOM）記錄患者每搏輸出量指數（SVI）、每搏輸出量變異度（SVV）、心臟指數（CI）等血路動力學數據，根據道拉格斯公式計算出動脈及靜脈二氧化碳水平[6]，進而計算Cv-aCO2=CvCO2?CaCO2；根據氧水平計算出 Ca-vO2=CaO2?CvO2，其中CaO2=[血紅蛋白（Hb）×SaO2×1.34）+（PaO2×0.003）]；CvO2=（Hb×SvO2×1.34）+（PvO2×0.003）；最終計算 Cv-aCO2/Ca-vO2=（CvCO2?CaCO2）/（CaO2?CvO2）。LCR=（初始乳酸?復測乳酸）/初始乳酸×100%。IVCrvi=（IVCmax?IVCmin）/IVCmax。所有患者均進行改良的早期目標導向液體復蘇[7]，3 h 內完成：（1）測量乳酸；（2）應用抗菌藥物前獲取血培養；（3）1 h內使用廣譜抗菌藥物；（4）低血壓或乳酸高于4 mmol/L時輸注30 mL/kg晶體液。6 h內完成：（1）應用升壓藥維持平均動脈壓在65 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以上。（2）初始液體復蘇后持續低血壓或初始乳酸水平超過4mmol/l時需要重復評估容量狀態和組織灌注，可通過以下兩者之一予以評估：①評估生命體征+心肺功能+毛細血管再充盈+脈搏+皮膚改變；②測量CVP+ScvO2+床旁超聲（心肺）+被動抬腿試驗或液體負荷試驗以評估液體反應性（任意2項）。（3）如果初始乳酸水平增加則重復予以測量。盡可能確保患者在6 h內達到復蘇目標：尿量大于0.5 mL/（kg·h）；平均動脈壓大于 65 mm Hg；24 h內達到 Cv-aCO2/Ca-vO2＜1.0，LCR＞50%，IVCrvi＜30%[8]。具體流程優化如下：如果LCR≥10%，則繼續目前治療方案；如果LCR如果小于10%，則評估 ScvO2；如果 ScvO2＜70%，則提高氧輸送，降低氧消耗；如果 ScvO2≥70%，則評估 Cv-aCO2/Ca-vO2；如果Cv-aCO2/Ca-vO2＜1.23，則尋找其他引起乳酸升高的原因并解除之；如果Cv-aCO2/Ca-vO2≥1.23，則進一步提高氧輸送，降低氧消耗。根據患者是否達到復蘇目標，分為達標組（32例）和未達標組（28例）。

1.2.2 觀察指標 對比2組患者的Cv-aCO2/Ca-vO2、LCR及IVCrvi等指標。

1.3 統計學處理 采用SPSS19.0統計軟件進行數據分析。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以例數或率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

治療前2組患者Cv-aCO2/Ca-vO2、初始血乳酸、LCR及IVCrvi水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。經集束化復蘇治療后，2 組 Cv-aCO2/Ca-vO2、LCR及IVCrvi等指標水平均得到明顯改善，達標組以上指標改善情況優于未達標組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1、表 2。

3 討 論

膿毒癥是由感染觸發的全身炎性反應導致患者出現危及生命的器官功能障礙，是致病微生物引起機體“細胞因子風暴”所致的一種“自身中毒”狀態，如果未得到及時診治，很快會進展為膿毒性休克甚至多器官功能衰竭，進而危及生命。膿毒癥休克是持續發展的過程，在多種因素的影響下，患者的血管處于擴張狀態并出現循環衰竭癥狀。早期的集束化治療對于改善患者預后至關重要[9]，這需要早期進行目標導向的液體復蘇聯合應用血管活性藥物，從而有效恢復患者的血壓，保證患者臟器及組織的灌注。研究發現[10]，ScvO2為導向的早期目標導向治療能夠改善患者預后，但是這一指標難以有效體現患者的真實組織灌注狀況，推測其原因是膿毒性休克患者因為炎性細胞因子分泌出現氧化磷酸化障礙，導致細胞線粒體功能受損，細胞氧耗減低。如果此時氧耗減低的幅度大于氧供減低的幅度，會導致ScvO2異常升高，從而誤導臨床決策[11]。因此，有必要進一步探索能夠相對準確體現組織灌注且影響因素較少的相關指標，將其用于評估患者液體復蘇臨床效果，為醫生決策提供可靠指導。從呼吸商演變而來的Cv-aCO2/Ca-vO2能夠比較理想地體現患者的組織灌注狀態及細胞代謝狀態[12]。在人體血路動力學比較穩定時，動脈及靜脈的CO2水平非常接近。而在組織灌注不足的情況下，血流不足會導致CO2淤滯，使得Cv-aCO2持續上升。除此之外，膿毒癥休克患者因機體高代謝，組織中CO2生成較多，使得Cv-aCO2水平進一步上升。研究表明，Cv-aCO2水平較高的患者，復蘇治療6 h后的LCR較低，表明Cv-aCO2水平越高，患者的組織灌注越差。Cv-aCO2/Ca-vO2的比值受患者代謝情況及灌注情況影響，早期復蘇治療后Cv-aCO2/Ca-vO2的動態變化能夠作為組織灌注情況的指標[13]。

影響膿毒性休克患者乳酸水平的因素多種多樣。如患者的肝、腎功能障礙會導致乳酸清除能力降低、灌注不良不利于乳酸的順利轉運、微循環嚴重障礙時血乳酸堆積、循環改善后的乳酸析出現象等均可能導致單次血乳酸水平升高而無法準確判斷患者真實的微循環狀態。因此，將單次乳酸水平作為組織灌注的指標，其特異度及敏感度都受到醫務人員的質疑。動態監測患者的乳酸變化，統計LCR可以更準確地體現患者的組織灌注改善程度及臟器功能狀況[14]。研究人員發現，膿毒性休克患者早期乳酸降低代表患者組織缺氧狀況的改善，患者的病死率往往較低，液體復蘇治療之后LCR較高的患者，其預后往往優于LCR較低的患者。本研究中，患者經過液體復蘇治療后，總體乳酸水平均呈下降趨勢，不過分層發現，達標組患者的乳酸下降程度更為明顯，差異均有統計學意義（P＜0.05），提示乳酸下降幅度及LCR能夠體現患者的預后質量。

研究結果表明，反應宏循環的IVCrvi能夠預測膿毒癥患者復蘇治療的反應性。本研究結果顯示，IVCrvi同患者的預后具有相關性。床邊超聲檢測IVCrvi迅速、準確、方便，能夠動態評估患者容量反應性。研究人員將有自主呼吸的循環衰竭患者作為試驗對象，結果顯示IVCrvi無法準確預測所有的患者容量反應性。在IVCrvi≥40%時，相關性比較明顯；而在IVCrvi＜40%時，則不存在相關性。研究人員指出，在患者進行自主呼吸時，下腔靜脈塌陷體現為患者胸腔內壓降低及腹腔內壓上升[15]。因此，IVCrvi只能體現胸腔內壓及腹腔內壓差之間的互相影響。該情況下應用IVCrvi來測容患者的容量反應性，需要注意選擇對象。本研究聯合應用Cv-aCO2/Ca-vO2、LCR和IVCrvi等指標來評估膿毒性休克患者早期復蘇治療的終點，三者互補短板，能提高評估的準確性，為患者治療提供可靠指導。

綜上所述，膿毒癥休克患者早期復蘇治療應用CvaCO2/Ca-vO2、LCR、IVCrvi進行評估，對復蘇治療有重要的指導價值。