前庭康復訓練聯合帕羅西汀治療持續性姿勢?知覺性頭暈療效觀察

廖 峻，吳婉玉，黃 劼（成都大學附屬醫院神經內科，四川成都610081）

頭暈是神經科患者主訴中僅次于頭痛的第二大臨床癥狀。約10%的慢性頭暈患者主訴的頭暈癥狀既不能用前庭疾患解釋，也不能用其他器質性疾病解釋。患者對頭暈的描述包括主觀不穩感、頭昏沉感、頭重腳輕感、對運動刺激過度敏感等，并非真正的視物旋轉感、客觀不平衡感或共濟失調。巴拉尼協會將這種類型的頭暈命名為持續性姿勢-知覺性頭暈（PPPD）。PPPD已被世界衛生組織（WHO）國際疾病分類（ICD）-11草案版中正式命名[1]。目前，國內對該病的治療報道甚少。本研究旨在探討前庭康復訓練聯合抗焦慮抑郁藥物帕羅西汀治療PPPD的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年1月于本院門診及住院的診斷為PPPD的患者，共28例。PPPD診斷標準包括[2]：（1）持續3個月或以上的非旋轉性頭暈；（2）對運動性刺激（包括自身運動）和對在復雜視覺環境中物體運動的視覺刺激高度敏感；（3）不能勝任精細的視覺任務如讀書、使用電腦等；（4）排除藥物因素所致頭暈；（5）排除神經系統疾患所致頭暈。28例患者無1例失訪。將符合納入標準的28例患者按照入組順序，奇數納入觀察組，偶數納入對照組，各14例。治療組女 10例，男 4例；年齡 36～62歲，平均（49.78±8.47）歲。對照組女 9 例，男 5 例；年齡 39～64 歲，平均（50.07±7.64）歲。2組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。入組時2組患者既往存在的前庭疾病情況見表1。

1.1.2 納入標準 （1）符合PPPD診斷；（2）取得患者同意；（3）患者能夠配合問卷調查等檢查；（4）患者內耳及前庭功能檢查正常，頭部及內耳核磁共振成像（MRI）未見異常。

表1 2組患者既往存在的前庭疾病（n）

表2 2組治療前后HAD評分比較（±s，分）

表2 2組治療前后HAD評分比較（±s，分）

注：與治療前比較，aP＜0.05；與對照組比較，t=3.003，bP＜0.05

時間治療前治療8周后t P治療組HADS-A 6.86±1.79 2.79±0.70a 11.471 0.000 HADS-D 6.00±1.52 2.57±0.76a 9.992 0.000 HADS 12.26±2.54 5.36±1.08ab 15.341 0.000對照組HADS-A 6.29±1.38 3.71±0.73a 7.87 0.000 HADS-D 6.43±1.45 3.29±0.73a 10.696 0.000 HADS 12.71±1.64 7.00±0.88a 16.88 0.000

表3 2組治療前后DHI評分比較（±s，分）

表3 2組治療前后DHI評分比較（±s，分）

注：與治療前比較，aP＜0.05；與對照組比較，t=6.593，bP＜0.05

時間治療前治療8周后t P治療組DHI-P 25.00±2.32 12.57±2.78a 18.581 0.000 DHI-F 33.43±1.99 14.71±1.68a 34.726 0.000 DHI-E 33.14±2.03 13.14±1.70a 36.056 0.000 DHI 91.57±3.77 40.43±3.25ab 63.593 0.000對照組DHI-P 25.57±2.10 16.29±1.33a 14.289 0.000 DHI-F 33.57±1.95 16.57±1.65a 33.815 0.000 DHI-E 34.57±1.45 17.43±0.94a 42.426 0.000 DHI 93.74±2.92 50.29±2.46a 51.105 0.000

1.1.3 排除標準 （1）患者不能耐受抗焦慮抑郁藥物；（2）患者存在心、肺等內科疾病不能完成前庭康復訓練；（3）已接受抗焦慮抑郁藥物治療的。

1.2 方法 觀察組14例患者接受前庭康復訓練+帕羅西汀（商品名：賽樂特）治療。對照組14例患者僅接受帕羅西汀治療。2組患者均給予帕羅西汀起始劑量均為10 mg，每天1次；3 d后增加為20 mg，每天1次。觀察組在入組后即開始進行前庭康復訓練。前庭康復訓練具體做法如下：（1）改善前庭眼反射訓練。水平方向轉動頭，眼睛一直注視正中位固定的靜止視靶（視靶上確保有字），頭眼方向相反，每天2次，每次持續2 min。（2）平衡協調康復訓練。雙腿半蹲，形成馬步。眼睛注視于左前方的右手（右手持視靶），隨著右手視靶向右側緩慢移動，頭眼同時緩慢移動到右側。達到頭眼轉動的右側極限后，交換左手放到右前方（左手持視靶），隨著左手向左側緩慢移動，頭眼同時向左側緩慢移動。達到頭眼轉動的左側極限后，再重復右手，即完成1次。每天完成 20次，上午、下午各完成10次[3]。（3）視覺刺激習服訓練。坐位時旋轉一把任意花色及大小的傘，旋轉速度由慢及快，待適應后改為站立位由慢及快旋轉花色傘。每天2次，每次2 min[4]。

所有患者記錄在入組時、入組8周后的焦慮抑郁量表（HADS）和眩暈殘障量表（DHI）評分。HADS和DHI評分均為自評量表。HADS共14個項目，其中焦慮（HADS-A）、抑郁（HADS-D）評分各占 7個項目，HADSA、HADS-D評分分別大于或等于8分表明存在焦慮或抑郁[5]。DHI評分共25個項目，總分為0分（無殘障）至100分（嚴重殘障）。該量表包括軀體（DHI-P）、情緒（DHI-E）、功能（DHI-F）等3個子項目，用于評價前庭和平衡功能受損情況及社會功能情況[6]。

1.3 統計學處理 數據處理采用SPSS17.0軟件進行統計學處理。計量資料以表示，治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用成組設計t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組治療前后HADS評分比較 治療組、對照組入組時和入組8周后的HADS評分，見表2。

2.2 2組治療前后DHI評分比較 治療組、對照組入組時和入組8周后的DHI評分，見表3。

3 討 論

PPPD曾命名為“空間姿勢性眩暈”“視覺性頭暈”“慢性主觀性頭暈”等，是一種持續性、非旋轉性頭暈或不穩感。這種頭暈或不穩感易在站立位、自身運動時及暴露于復雜視覺刺激時（如逛超市、過馬路等）加重。PPPD可在急性或發作性前庭疾病后誘發，也可見于使用引起急性前庭癥狀或導致平衡障礙的藥物后出現。ESIN等[7]研究報道，誘發PPPD的疾病包括：周圍性和中樞性前庭疾病（如良性陣發性位置性眩暈、前庭神經炎、梅尼埃病、前庭性偏頭痛、腦卒中及顱腦創傷）。心律失常和藥物不良反應則是誘發PPPD的少見病因。本研究中，2組PPPD患者多在急性前庭疾病發生后誘發，其中以前庭神經炎和良性陣發性位置性眩暈多見。藥源性和心源性因素在本研究中未見。

本研究結果顯示，入組時治療組HADS評分為（12.26±2.54）分，對照組 HADS評分為（12.71±1.64）分，經治療8周后，治療組HADS評分為（5.36±1.08）分，對照組 HADS評分為（7.00±0.88）分，治療前后 2組HADS評分均有改善，差異均有統計學意義（P＜0.05）。同時，比較DHI評分中DHI-E發現，入組時治療組DHI-E評分為（33.14±2.03）分，對照組 DHI-E 評分為（34.57±1.45）分，經治療8周后治療組DHI-E評分為（13.14±1.70）分，對照組 DHI-E 評分為（17.43±0.94）分，治療前后2組DHI-E評分均有改善，差異均有統計學意義（P＜0.05）。本研究結果與國外報道PPPD患者常合并有焦慮或抑郁障礙的情況相一致。KAPFHAMMER等[8]在對42例PPPD患者進行心理評估時發現，約2/3的患者達到DSM-Ⅲ-R焦慮和情緒障礙標準。同樣，STAAB等[9]發現，約60%的PPPD患者符合焦慮診斷標準，其中包括驚恐發作和廣泛性焦慮。5-HT被證實能夠改變前庭神經核、下橄欖核和中腦神經核中運動敏感性神經元的應答方式，并能調節杏仁核中央核團的神經活動。而杏仁核中央核團是前庭中樞與腦干自主神經核團的中轉站[10-11]。帕羅西汀作為5-HT再攝取抑制劑，可用于治療伴隨焦慮的抑郁癥，具有抗焦慮抑郁雙相調節作用。STAAB等[12]臨床研究發現，不論患者是否合并心理疾患，5-HT再攝取抑制劑均可以改善慢性主觀性頭暈患者的預后。

前庭康復最早追溯至第2次世界大戰時期，有醫生發現，在前庭受損的傷員中，進行了軀體訓練的傷員較之躺著不動的傷員，前庭功能獲得了更好的恢復。前庭康復訓練治療的核心理論是通過一系列眼部、頭部、身體的運動，促進前庭中樞的代償，達到改善凝視，增強平衡功能目的[13]。隨著前庭康復訓練的理論和實踐的不斷完善，近年來，前庭康復訓練已越來越多地受到重視，被用于治療外周及中樞前庭性疾病。前庭系統是維持人們運動中視覺敏感度、頭眼協調和軀體平衡的重要系統。前庭系統在日常活動中會得到不斷加強，而怕暈、怕跌倒、不敢活動會限制前庭系統的恢復，從而形成惡性循環[7，14-15]。

因此，針對PPPD患者在活動中怕暈、怕摔跤、怕嘈雜環境中的視覺刺激等特點，本研究采用了前庭眼反射訓練、平衡協調康復訓練和視覺刺激習服訓練。通過設立單用帕羅西汀的對照組及使用前庭康復訓練+帕羅西汀的觀察組，比較2組間的療效，明確前庭康復訓練聯合帕羅西汀在PPPD患者治療中的效果。通過隨訪評估，2組患者經治療后HADS評分、DHI評分均有改善。觀察組與對照組比較，HADS評分和DHI評分在治療前后差值更為明顯，差異有統計學意義（P＜0.05），提示前庭康復訓練聯合帕羅西汀治療有利于PPPD患者情緒、前庭功能恢復及生命質量改善。

綜上所述，在抗焦慮抑郁藥物帕羅西汀治療基礎上，聯合前庭康復治療能有效改善PPPD患者癥狀，提高患者生命質量。雖然本研究不足之處包括樣本量偏小及主要采用自評量表，但為PPPD的臨床治療提供了治療方法，值得臨床推廣。