子宮下段多方位螺旋式縫合成形術止血在兇險性前置胎盤手術中的應用

任偉慧（鄭州市第三人民醫院婦產科，河南450000）

前置胎盤是致使妊娠期女性陰道出血的重要病因之一，而兇險性前置胎盤則為特殊的前置胎盤類型，可致產婦術中大量出血，并增加子宮切除風險[1-2]。近年來，兇險性前置胎盤發生率不斷增高，如何對其進行有效處理，降低產婦大出血及子宮切除率成為研究熱點。臨床最早用于控制兇險性前置胎盤術中大出血的措施為B-Lynch縫合術，后采用漏斗壓迫縫合法、平行垂直壓迫縫合法、補片式縫合法，球囊放置也得到了廣泛應用[3-4]。最近，子宮下段多方位螺旋式縫合成形術在兇險性前置胎盤術中逐漸得到普及和應用，本研究選取本院兇險性前置胎盤患者78例臨床資料進行分析研究，旨在探討其應用價值。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取本院2013年11月至2017年4月兇險性前置胎盤患者78例作為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組與研究組，每組39例。對照組年齡21～39 歲，平均（30.26±6.12）歲；孕周 34～39 周，平均（36.41±2.02）周。研究組年齡 22～41 歲，平均（30.87±6.41）歲；孕周 33～39 周，平均（36.79±1.97）周。2 組年齡、孕周等臨床資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），且本研究經本院倫理委員會審批通過。

1.1.2 選取標準 （1）經臨床證實為兇險性前置胎盤；（2）知曉本研究，簽署同意書；（3）排除并發腎肝心等臟器重度病變者；（4）排除既往存在前置胎盤病史者；（5）排除并發凝血功能重度障礙者；（6）排除存在先天性子宮畸形者；（7）排除存在神經系統重度病變、言語溝通障礙及認知功能障礙者。

1.2 方法

1.2.1 手術方法

1.2.1.1 研究組 采取子宮下段多方位螺旋式縫合成形術進行止血處理。術中協助患者取“人”字位，臀下墊無菌收集器采集術中陰道流血，并經自體血回收裝置采集腹部出血，下腹正中行豎向切口，觸診明確產婦子宮最薄弱處剖開子宮，盡量避開胎盤與胎盤邊緣，娩出胎兒，牽拉子宮底部至腹腔外，以無菌濕紗布包裹子宮，經無齒環鉗夾住子宮切口，查看子宮下段膨大擴張及膀胱粘連狀況，兩側闊韌帶無血管處置入無菌鉗，夾住兩側子宮動脈下行支；清除胎盤組織，確保無殘留胎盤組織，將子宮下段宮腔內側面分為前、后、左、右等4部分，自黏膜面向漿膜面、自上至下進行連續、迅速縮窄縫合，且縫合下緣至子宮頸內口平面處，上緣較活動出血點高4 cm左右，縫合完畢1個區域后查看出血情況，再確定是否縫合其他區域，一般僅需縫合3個區域，縫合過程中防止穿透膀胱黏膜。

1.2.1.2 對照組 采取B-Lynch縫合術+子宮下段填塞紗布行止血處理，首先予以縫合處理，暫不打結，以卵圓鉗夾紗布條，將其一端送至宮頸口外，從下至上對宮頸及子宮下段予以填塞，直至子宮切口水平處，子宮下段填塞、壓緊，打結B-Lynch縫合線，閉合子宮切口，操作期間間隔15 min放松1次Foley導管，以評估止血效果、恢復子宮血流。術中若發現產婦陰道大量、持續出血，且血壓進行性降低，需采取子宮全切術；術后常規進行指脈氧監測及心電監護，臀下擱置墊單稱重評估產后出血量，若術后6 h內出血量超出1 000 mL，則實施子宮動脈栓塞術或子宮全切術。

表1 2組圍手術期情況比較（±s）

表1 2組圍手術期情況比較（±s）

注：?表示無此項

組別研究組對照組t P n 39 39? ?手術用時（min）86.23±14.31 109.41±15.23 6.927 0.000術中失血量（mL）1 197.34±371.64 1 751.72±417.51 6.194 0.000產后24 h失血量（mL）1 423.36±336.08 2 287.35±411.57 10.154 0.000住院時間（d）5.31±2.02 8.81±3.09 5.921 0.000

1.2.2 觀察指標 （1）統計2組圍手術期情況，包括手術用時、術中失血量、產后24 h失血量、住院時間。（2）統計2組輸血率、子宮切除率及子宮動脈栓塞率。（3）統計2組惡露持續時間及月經復潮時間。

1.3 統計學處理 通過SPSS18.0統計軟件對數據進行分析。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數或率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組圍手術期情況比較 研究組手術用時、住院時間短于對照組，術中失血量及產后24 h失血量少于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 2組輸血率、子宮切除率及子宮動脈栓塞率比較 研究組輸血率、子宮動脈栓塞率低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。研究組子宮切除率低于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。

表2 2組輸血率、子宮切除率及子宮動脈栓塞率比較[n（%）]

2.3 2組惡露持續時間及月經復潮時間比較 研究組惡露持續時間及月經復潮時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。

表3 2組惡露持續時間及月經復潮時間比較（±s，d）

表3 2組惡露持續時間及月經復潮時間比較（±s，d）

注：?表示無此項

組別研究組對照組t P n 39 39? ?惡露持續時間43.01±10.23 59.28±13.27 6.064 0.000月經復潮時間56.63±12.35 71.10±17.63 4.198 0.000

3 討 論

兇險性前置胎盤于1998年被提出，主要為女性剖宮產后再次妊娠時發生前置胎盤。PENOTTI等[5]研究指出，兇險性前置胎盤主要特征為終止妊娠和清除胎盤組織時，極易于較短時間內大量出血，且止血較困難，甚至需切除子宮。因此，為防止子宮膨脹過度而加劇產后出血，兇險性前置胎盤患者應于第34～36孕周左右終止妊娠，而其治療關鍵在于如何有效止血。

目前，臨床常用兇險性前置胎盤手術中止血措施較多，主要包括B-Lynch縫合術、平行垂直壓迫縫合法、橫行環狀壓迫縫合法等，但此類止血措施均屬漿膜面朝內膜面縫合，多數情況下縫合難以直接涉及出血點，故極易造成壓迫不全面等現象而影響止血效果，致使10%左右的患者需采取子宮全切術治療，對其術后生活質量產生不利影響[6-7]。相關研究將兇險性前置胎盤手術中易大出血原因總結如下：（1）子宮下段桶狀擴張、胎盤創面廣泛滲血，該區域胎盤覆蓋面積較廣、薄，存在大量小動脈和子宮壁交通，剝離胎盤后可迅速發生出血，且難以準確明確出血點；（2）患者多存在不同程度子宮膀胱粘連，而多個小動脈交通于膀胱與子宮間，不僅增加下推膀胱難度，且易致使創面大量滲血；（3）子宮下段肌層較薄弱，難以利用肌肉有效壓縮進行壓迫止血；（4）子宮血供來源較多，且陰道上段及膀胱底部血供也因妊娠而異常豐富[8]。

針對兇險性前置胎盤術中易大量出血的機制，臨床嘗試采取子宮下段多方位螺旋式縫合成形術進行止血。任秀云[9]研究顯示，兇險性前置胎盤手術中應用上述止血措施者不僅術中失血量、產后24 h出血量明顯減少，且修正血紅蛋白水平較高。本研究中，研究組圍手術期情況優于對照組，輸血率、子宮切除率及子宮動脈栓塞率均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），證實采取子宮下段多方位螺旋式縫合成形術進行止血處理可更有效減少失血量，并最大程度降低子宮切除或栓塞風險。其主要原因在于：該止血措施自宮腔內側開始縫合，并依據出血情況對下段宮腔實施全部或部分縮窄縫合，操作簡單，可防止子宮與膀胱粘連處廣泛滲血，且不會對術后子宮頸形態產生不利影響，利于宮腔解剖形態恢復。此外，研究組惡露持續時間及月經復潮時間較短，提示該止血措施還可縮短惡露持續時間，促使月經復潮。

綜上所述，兇險性前置胎盤手術中采取子宮下段多方位螺旋式縫合成形術進行止血處理，可縮短手術用時及術后住院時間，減少失血量，降低輸血及子宮栓塞和切除風險，減少惡露持續時間，且利于月經復潮。但本研究存在一定局限性，樣本量較少，且為單中心樣本研究，故研究結果是否具備廣泛效力，仍需臨床擴大樣本選取范圍，增加樣本選取量，進一步探究證實。