綿陽地區孕婦羊水穿刺產前診斷分析

唐 爽，蔣 燕（綿陽市人民醫院，四川621000）

隨著“二孩”政策的實施，高齡孕婦所占妊娠比例逐漸增高，高齡孕婦孕期超聲結構異常及胎兒患染色體病的問題也日益突出。目前，染色體疾病尚無有效的治療方法，患者常常合并有智力水平的低下，缺乏勞動能力和生活自理能力，會給家庭和社會帶來沉重的負擔。對高危孕婦進行產前診斷，可避免患兒出生，降低本地區出生缺陷，達到優生優育的目的[1-2]。本研究對綿陽地區1 790例行羊膜腔穿刺孕婦臨床資料進行回顧性分析，了解綿陽地區孕婦產前診斷情況，為優生咨詢提供可靠的產前診斷及流行病學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2016年12月在本院遺傳咨詢門診就診行羊水穿刺的孕婦1 790例。年齡20～44歲，孕周18～22+6周，學歷小學至大學，術前均簽署知情同意書，穿刺后留院觀察（留觀）一晚。產前診斷指征根據《產前診斷管理辦法》：（1）高齡孕婦（年齡大于或等于35歲）；（2）唐氏篩查高風險；（3）彩色多普勒超聲軟指標異常；（4）夫婦一方有染色體異常病史及家族史；（5）夫婦一方有明顯致畸因素接觸史，不良孕產史等。

表1 羊膜腔穿刺指征與核型分布情況

1.2 方法 在超聲引導下定位穿刺點，測量穿刺深度，穿刺針通過腹壁進入羊膜腔，拔出針芯，前2 mL羊水丟棄，防止母血污染，更換注射器，抽取20 mL羊水分別注入2支15 mL離心管中，插入針芯，拔出穿刺針，穿刺點局部消毒，創可貼固定。穿刺后于留觀間觀察15 min，觀察胎心、子宮收縮情況，穿刺當天留觀一晚。實驗室人員將羊水以1 500 r/min離心10 min，棄去上清，加入BioInd羊水培養基3.5 mL制成細胞懸液接種于25 cm2無菌培養瓶內，于5%二氧化碳恒溫培養箱內37℃靜止培養7～9 d。觀察細胞生長情況，換液。當羊水細胞生長旺盛，低倍鏡下觀察出現一定量圓形細胞時收獲，一般 8～10 d收獲，制片，常規 G 顯帶（320～400條帶）分析。分別從2個培養瓶中計數20個細胞，分析5個細胞核型，記錄觀察到的染色體數目及結構畸變。對染色體核型異常者加倍計數。按照人類細胞遺傳學國際命名體制（ISCN2009）標準進行染色體核型分析診斷，出具報告。

1.3 數據處理 應用常規Excel工作表收集分析數據。

2 結 果

2.1 胎兒染色體核型異常分布 1 790例行羊膜腔穿刺孕婦中數目異常38例，結構異常6例，多態性變異136例，嵌合體2例。染色體非整倍體異常為21-三體綜合征27例，21-三體嵌合1例，18-三體綜合征3例，13-三體綜合征1例，性染色體異常5例，性染色嵌合1例。結構易位6例，羅伯遜易位4例，平衡易位2例。多態性變異 136 例，包括 1qh+，9qh+，16qh+，Inv9，Yqh?，13，14，15，21，22p+，pstk+及 pss。

2.2 不同羊膜腔穿刺指征胎兒染色體核型異常檢出率 1 790例行羊膜腔穿刺孕婦中，高齡孕婦682例（38.1%），唐氏篩查高風險及臨界風險 1 008例（56.3%），超聲提示軟指標陽性50例（2.8%），單純要求行羊膜腔穿刺39例（2.2%），無創提示高風險人群（包括提示性染色體異常）11例（0.6%）。綿陽地區目前羊膜腔穿刺主要構成人群：高齡及唐氏篩查提示高風險及臨界風險人群。見表1。

2.3 不同觀察方式羊膜腔穿刺術后流產情況 見表2。

表2 不同觀察方式羊膜腔穿刺術后流產情況

3 討 論

高齡孕婦的預產期年齡大于或等于35歲，其妊娠過程和結局有較多的特殊性。高齡孕婦的胎兒患染色體病的問題隨著我國“二孩”政策的實施日益突出。目前，針對染色體疾病無有效治療手段，大部分患者存在智力低下，缺乏勞動能力和生活自理能力，會給家庭和社會帶來沉重的負擔。我國主要通過產前診斷終止妊娠。主要產前診斷手段為孕中期羊膜腔穿刺術，但羊膜腔穿刺術存在流產、感染、損失胎兒等風險[3-4]。本研究1 790例孕婦中，染色體核型異常檢出率為3.01%，其中染色體數目異常38例，結構異常6例，多態性變異136例，嵌合體2例。本研究中染色體異常檢出率略低于以往學者的研究結果[5-6]，梁玥宏等[7]在1 544例妊娠中期孕婦羊水細胞染色體核型分析中異常檢出率為8.10%，孫立寧等[8]則在濰坊地區5 540例羊水細胞染色體核型分析結果異常檢出率為4.55%，原因可能與綿陽地區羊水穿刺孕婦組成情況有關。除高齡、唐氏篩查高風險外，唐氏篩查臨界風險也是主要構成人群。由于高通量基因測序檢查費用偏高，綿陽地區經濟水平相對較低，大部分臨界人群仍選擇羊膜腔穿刺作為下一步檢查手段。在產前診斷的適應人群中，高齡孕婦約為38.1%，唐氏篩查高風險及臨界風險約為56.3%，超聲異常約為2.8%，要求行羊水穿刺約為2.2%，無創高風險人群約為0.6%。綿陽地區羊水穿刺指征前3位依次為唐氏篩查異常、高齡及超聲軟指標陽性孕婦。本院超聲異常行羊膜腔穿刺比例低于其他醫院，原因可能是目前本院產前診斷方式主要為羊水細胞核型分析，除孕NT增厚、脈絡叢囊腫、頸部淋巴水囊瘤在本院行穿刺外，其他結構異常均轉診到省級產前診斷中心進行基因芯片等檢查[9-10]。本研究結果顯示，染色體非整倍體異常為21-三體綜合征27例，21-三體嵌合1例，18-三體綜合征3例，13-三體綜合征1例，性染色體異常5例，性染色嵌合1例。綿陽地區染色體非整倍體異常以21-三體綜合征為最常見，性染色體異常占比較高，在產前篩查診斷及遺傳咨詢中應告知孕婦及家屬性染色異常的發生情況，避免性染色體胎兒漏診。

本研究顯示，穿刺后住院留觀的孕婦，其穿刺后流產率低于穿刺后自行離開要求回家觀察者，分析原因可能為住院留觀時醫護人員可監護胎兒宮內安全，同時能科學解釋穿刺后的不適，孕婦心理負擔較輕；住院留觀期間會根據上次穿刺隨訪孕婦主要的問題針對性地再次給孕婦進行宣教；穿刺后住院留觀避免孕婦穿刺后路途的奔波勞累[11-12]。

綜上所述，目前綿陽地區孕婦對羊水穿刺接受度有所提高，能對羊水穿刺有客觀科學認識。唐氏篩查高風險及臨界風險及高齡為羊水穿刺主要構成人群，染色體病仍以21-三體綜合征為最主要構成部分，但需關注性染色體異常發生率。穿刺后住院留觀可降低羊水穿刺術后并發癥發生率。羊水穿刺是一種安全可靠的產前診斷方法。

由于“二孩”政策的實施，高齡孕婦逐漸增多，高通量基因測序產前篩查的臨床應用可降低醫源性穿刺流產概率，而高齡孕婦人群及唐氏篩查高風險人群是否需首選羊膜腔穿刺將是作者下一步研究的方向。