不同絨毛膜性質對雙胎妊娠孕婦妊娠期并發癥及圍生兒預后的影響

楊利娟（新鄭市人民醫院產科，河南451100）

雙胎妊娠指1次妊娠卻出現2個胎兒，屬高危妊娠之一。近些年，隨著排卵藥品濫用現象日益嚴重及輔助生殖技術的不斷提高，雙胎妊娠發生率不斷攀升。據相關調查研究統計，雙胎妊娠自然發生率為1.12%[1-2]。雙胎妊娠依據受精卵個數可分為單卵雙胎與雙卵雙胎，其中，雙卵雙胎指2個卵子同時受精且形成2個受精卵，約占整個雙胎妊娠的70%。此類型胎兒由于遺傳基因不完全相同，其血型、性別等可相同，也可不同，且胎盤可融合成1個，也可分離成2個，但胎盤內血運相對獨立。單卵雙胎指1個卵子受精后分別形成2個胎兒，約占整個雙胎妊娠的30%。此類型胎兒由于遺傳基因完全一致，其血型、性別等完全一致，且各種表型也完全一致。雙胎妊娠易導致雙胎輸血綜合征，進而影響胎兒正常生長發育，易造成羊水過少、貧血、低血容量及其他并發癥，極大威脅孕婦及圍生兒生命健康[3-4]。雙胎妊娠絨毛膜依據絨毛膜性質可分為單絨毛膜、雙絨毛膜2種，其中單絨毛膜指胎盤完全融合，且胎兒間隔膜由2層膜構成；雙絨毛膜指胎盤完全分離，且胎兒間隔膜由4層膜構成[5]。絨毛膜性質可通過陰道B超檢查準確鑒別。研究指出，絨毛膜性質可對孕婦及圍生兒預后均產生一定影響[6]。為此，本研究選取雙胎妊娠孕婦137例，旨在探究不同絨毛膜性質對雙胎妊娠孕婦妊娠期并發癥及圍生兒預后的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取本院2015年2月至2017年4月雙胎妊娠孕婦137例，依照絨毛膜性質不同分為對照組（單絨毛膜）68例和研究組（雙絨毛膜）69例。對照組年齡 21～39歲，平均（27.93±3.96）歲；孕次 1～3 次，平均（1.96±0.52）次；孕周 32～39 周，平均（35.97±1.34）周。研究組年齡 22～38歲，平均（28.31±4.08）歲；孕次 1～4次，平均（2.03±0.61）次；孕周 32～40 周，平均（36.08±1.52）周。2組臨床資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院倫理協會批準。

1.1.2 入選標準 患者均經早孕期B超、產后肉眼觀察及胎膜胎盤病理檢查確診為雙胎妊娠；患者或家屬知曉本研究且簽訂同意書。

1.1.3 排除標準 單絨毛膜單羊膜囊雙胎患者；腎、肝等臟器存在嚴重病變患者；認知及精神存在嚴重障礙患者；造血系統疾病患者。

1.2 方法 收集2組臨床資料，觀察2組妊娠期并發癥（包括胎膜早破、羊水過多、妊娠高血壓、妊娠期肝內膽汁淤積、妊娠期糖尿病）發生情況，統計2組圍生兒預后情況（低出生體重、雙胎輸血綜合征、新生兒窒息、新生兒病死）。

1.3 統計學處理 采用SPSS23.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以例數或率表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組臨床資料比較 2組年齡、孕次、孕周、空腹血糖、收縮壓、舒張壓、體重指數等臨床資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組臨床資料比較（±s）

表1 2組臨床資料比較（±s）

注：1 mm Hg=0.133 kPa

指標年齡（歲）孕次（次）孕周（周）空腹血糖（mmol/L）收縮壓（mm Hg）舒張壓（mm Hg）體質量指數（kg/m2）研究組（n=69）28.31±4.08 2.03±0.61 36.08±1.52 6.47±0.32 131.15±9.20 89.38±9.16 24.67±3.76對照組（n=68）27.93±3.96 1.96±0.52 35.97±1.34 6.51±0.37 130.78±8.82 90.01±8.79 24.38±3.19 t 0.553 0.722 0.449 0.677 0.240 0.411 0.486 P 0.581 0.471 0.654 0.499 0.811 0.682 0.627

2.2 2組妊娠期并發癥情況比較 研究組胎膜早破、羊水過多、妊娠高血壓、妊娠期肝內膽汁淤積、妊娠期糖尿病等妊娠期并發癥發生率均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 妊娠期并發癥情況[n（%）]

2.3 2組圍生兒預后情況比較 2組低出生體質量例數、雙胎輸血綜合征例數、新生兒窒息例數、新生兒病死率、選擇性生長受限例數、Apgar評分、新生兒重癥監護室（NICU）入住率及入住時間等比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 3。

表3 2組圍生兒預后情況比較

3 討 論

雙胎妊娠屬多胎妊娠之一。近年來，輔助生殖技術不斷發展，且呈現多樣化發展趨勢，如人工促排卵、人工受精、單精子細胞質內注射、試管嬰兒等，導致雙胎妊娠發生率亦不斷攀升。相關文獻顯示，雙胎妊娠發病率為1/89，其中單卵雙胎、雙卵雙胎比例約為3∶7[7]。另有研究報道稱，我國雙胎妊娠發病率從20年前的1.6%已增高至3.2%，且醫源性受孕概率明顯增高[8]。輔助生殖技術雖然能夠解決絕大多數不孕不育婦女的生育難題，但從不孕的診療到成功分娩需要多年時間，易造成雙胎妊娠。雙胎妊娠也屬高危妊娠之一，原因在于其不良妊娠結局（如產后出血、孕婦貧血、流產、早產等）發生率更高，同時更易發生圍生兒疾病（如心血管疾病、呼吸系統疾病、壞死性小腸結腸炎、新生兒腦病、遠期神經認知障礙及視網膜發育不成熟等），部分胎兒可能出現畸形、貧血、發育緩慢等不良情況，嚴重者可病死。其原因可能是雙胎胎盤供血特殊，加之雙胎受精卵分裂不均勻，易發生體細胞嵌合、遺傳學修飾等機制，從而導致神經管缺陷、臍膨出、腹壁裂、腦積水及染色體異常等畸形。因此，及時準確鑒別雙胎妊娠患者絨毛膜性質，對降低妊娠期并發癥發生率意義重大。

目前，臨床中多采用陰道超聲對雙胎妊娠患者絨毛膜性質進行鑒別，準確率可達98%，有助于及早采取應對措施，降低相關并發癥發生率[9]。在孕婦妊娠6～10周，雙胎妊娠絨毛膜囊數量與妊娠囊相等，故此階段為采用超聲鑒別絨毛膜性的最佳階段。通過對孕婦行經陰道或經腹超聲診斷，能明確妊娠囊數量，檢測出雙胎絨毛膜性質。如果超聲檢測結果顯示存在2個妊娠囊，并各自擁有獨立的胚芽，就能判斷為雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎；如果超聲檢測結果顯示僅有1個妊娠囊，并含2個分離的羊膜腔及其胚芽，就能判斷為單絨毛膜雙羊膜囊雙胎；如果超聲檢測結果顯示1個孕囊含1個妊娠囊，存在2個胚芽且在同1個羊膜腔內，就能判斷為單絨毛膜單羊膜囊雙胎。在妊娠10～14周，羊膜囊已與絨毛膜融合，故此階段檢測不能依據妊娠囊數量判斷絨毛膜囊數量，需依據雙胎間羊膜和胎盤邊界形態來推斷絨毛膜性質。研究證實，與雙卵雙胎妊娠比較，單卵雙胎妊娠并發癥發生率明顯升高，其原因為單卵雙胎屬單絨毛膜雙胎妊娠，胎盤融合成1個，且胎盤間存在血管吻合（吻合率高達71%左右）[10]。正常情況下，胎盤胎兒面存在動脈與動脈吻合、靜脈與靜脈吻合、動脈與靜脈吻合，上述吻合可促使血液分流，加快血液交換，進而有效保持血流動力學平穩。但單卵雙胎將上述平衡關系打破，致使1個胎兒通過胎盤吻合網將自身血液傳輸給另1個胎兒，即互為受/供血兒，從而增加雙胎輸血綜合征發生風險[11]。雙胎輸血綜合征可導致以下情形：（1）1個胎兒生長發育較快，而另1個生長發育受限；（2）1個胎兒羊水過多，而另1個羊水過少。

本研究顯示，2組低出生體重例數、雙胎輸血綜合征例數、新生兒窒息例數、新生兒病死率、選擇性生長受限例數、Apgar評分、NICU入住率及入住時間等比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。單絨毛膜雙胎妊娠發生雙胎輸血綜合征概率高于雙絨毛膜雙胎妊娠，是因為2個胎兒僅有1個胎盤，資源分配不均，致使其中1個胎兒吸收較少，從而對其心、腦、腎等器官發育造成不利影響[12]。單絨毛膜雙胎妊娠易發生新生兒窒息及病死情況原因在于：（1）雙胎輸血綜合征一旦發生，將引起供血兒因貧血出現營養不良而影響其正常發育；（2）血流動力學嚴重失衡，雙胎妊娠的2個胎兒血管循環系統分別獨立，而2個胎兒間有諸個血管吻合支，加之單個胎盤分配不均，引起胎盤循環不暢，致使胎盤缺氧缺血、鈣化、梗死。因此，臨床中應嚴密觀察單絨毛膜雙胎妊娠孕婦，若發生雙胎輸血綜合征，則應及時給予減胎術進行干預，進而有效改善圍生兒預后。

孕周是決定圍生期預后最重要核心因素，且直接決定胎兒出生體重、窒息發生率等情況。早產屬雙胎妊娠最常見的不良妊娠結局之一，究其原因在于：雙胎妊娠子宮壁舒張過度，引起流體靜脈壓上升，造成子宮供血不足，致使胎膜早破或宮縮，從而導致早產。低出生體重與孕周關系密切，早產可導致胎兒宮內發育不成熟及營養供給不足，進而增加低出生體重發生風險，因此，臨床中應采取有效措施積極預防胎膜早破、早產。

雙胎妊娠孕婦對營養需求較單胎妊娠孕婦更大，其發生妊娠期糖尿病等并發癥風險更大。若絨毛膜性質為單絨毛膜，上述并發癥發生率則會明顯升高。本研究結果表明，研究組胎膜早破、羊水過多、妊娠高血壓、妊娠期肝內膽汁淤積、妊娠期糖尿病發生率均低于對照組，說明絨毛膜性質為妊娠期并發癥影響因素。

綜上所述，絨毛膜性質為妊娠期并發癥重要影響因素之一，且與圍生兒預后狀態關系密切，其中，單絨毛膜雙胎妊娠孕婦妊娠期并發癥發生率較高，圍生兒預后情況較差，臨床中應及早采用B超準確鑒別雙胎妊娠孕婦絨毛膜性質，采取相應有效干預措施，減少妊娠期并發癥，改善圍生兒預后，達到改善妊娠結局的目的。本研究亦存在以下不足：所選樣本量選取較少，有待多中心、多渠道擴大樣本量，增加觀察指標，進一步證實不同絨毛膜性質對雙胎妊娠孕婦妊娠期并發癥及圍生兒預后的影響。