快速康復護理路徑對直腸癌低位前切除術患者術后鍛煉依從性及心理狀態的影響

饒思琪（重慶醫科大學附屬第一醫院胃腸外科，重慶400016）

直腸癌是一種常見的胃腸道腫瘤。手術是直腸癌的首選治療方法。在直腸癌的各種外科手術中，腹會陰切除手術的比例逐年下降，而各種保肛手術的比例逐年上升[1-3]。盡管保肛手術仍存有爭議，但在一定程度上確實提高了患者的生命質量。然而，低位前切除術（LAR），特別是超低位前切除術或括約肌切除術，會對90%以上的患者造成不同程度的肛門功能障礙，導致低位前切除術后綜合征（LARS）。LARS是一種頻繁且急迫的癥狀，會使患者產生由一系列癥狀綜合征混合導致的失禁，某些患者還可能表現出便秘或排便困難等癥狀。有研究發現，在LAR術后12年內，大部分患者的癥狀將得到改善，但也有某些患者因為不能忍受這種特殊排便方式，選擇進行永久性結腸造口術。目前，LARS的確切機制還未得到令人信服的解釋。隨著手術技術的成熟和規范，通過吻合口裝置的研制，目前臨床上在低位直腸癌根治保肛手術上已取得很大進步，許多患者可以避免腹部結腸造口術，但仍有80%～90%的患者會出現不同程度的LARS，其原因包括：術中直腸內括約肌和盆底神經損傷，術后直腸順應性下降導致腸功能障礙，術后放、化療，腫瘤距離肛門位置過近等[4]。有研究發現，LARS不能隨著時間的延長而逐漸恢復，患者會在6個月內出現腹瀉、便秘、大便失禁等現象，其中大便失禁會給患者帶來極大的不便。同時，堿性的稀便會使患者出現肛周皮膚發紅、糜爛和潰瘍等癥狀，給患者帶來嚴重的痛苦，影響患者的生命質量、社會活動、精神狀態[5-6]。在心理角度上，患者從腫瘤確診開始，心理就受到了沉重打擊，LARS將使患者難以回到原來的崗位工作并使家庭負擔沉重，患者甚至可能因此產生抑郁癥狀，導致其生命質量不斷下降。研究發現，抑郁是造成患者生命質量下降的主要因素，患者在胃腸功能逐漸恢復的長期過程中，常常忍受排便痛苦，這也是抑郁情緒的主要來源之一[7-9]。本研究選取本院具有代表性的患者，采取快速康復護理路徑干預，記錄患者康復時間及鍛煉的效果，以期為LAR患者快速恢復和心理狀況調整提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2016年7月至2017年5月進行直腸癌LAR的患者71例，均做病理檢查。將所有患者隨機分為觀察組和對照組。觀察組36例，其中男20例，女 16例；年齡 30～50歲，平均（37.00±3.57）歲；對照組35例，其中男19例，女16例；年齡34～55歲，平均（41.00±5.87）歲。2組患者年齡、性別等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 護理方法 術后對2組患者進行不同的護理干預。觀察組實施快速康復護理路徑干預，對照組實施常規護理干預，護理期30 d。觀察2組患者運動依從性并做好詳細記錄，詢問、了解患者的心理狀態，對2組患者術后康復過程中的鍛煉依從性和心理狀態進行比較。

1.2.2 觀察指標 （1）患者首次胃腸功能恢復的指標，如首次通氣時間、進食時間及排便時間。（2）患者術后臥床時間，能下床活動時間及出院時間。（3）鍛煉依從性在術后護理過程中可簡單分為：抵抗（完全不依從），部分依從及完全依從。完全依從：患者能夠在住院期間完全執行主管醫生和護理人員的鍛煉康復計劃；部分依從：患者在鍛煉期間對醫護人員有輕微抵抗，不能完全依從指導進行康復鍛煉；完全不依從：患者在鍛煉期間，不聽主管醫生和護理人員的指導，完全依據自己的意愿進行自我康復鍛煉。（4）對于焦慮與抑郁，采用自擬焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）。SAS標準分的分界值為 50分，50～＜60分為輕度焦慮，60～＜70分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮，SDS分界值同SAS。

1.3 統計學處理 采用SPSS17.0統計學軟件進行數據分析和處理。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以構成比或率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組患者胃腸功能恢復時間比較 觀察組胃腸功能恢復時間（首次排氣、排便、進食時間）明顯短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 2組患者胃腸功能恢復時間比較（±s，h）

表1 2組患者胃腸功能恢復時間比較（±s，h）

注：與對照組比較，aP＜0.05

組別觀察組對照組n 36 35首次排氣時間29.17±5.42a 34.94±2.45首次排便時間35.74±3.21a 40.38±5.36首次進食時間32.41±4.38a 46.71±2.89

2.2 2組患者康復進程情況比較 觀察組術后臥床時間、下床鍛煉時間、總住院時間明顯短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 2組患者康復進程情況比較（±s，d）

表2 2組患者康復進程情況比較（±s，d）

注：與對照組比較，aP＜0.05

組別觀察組對照組n 36 35臥床時間10.25±3.56a 12.47±2.78下床鍛煉時間12.53±4.21a 14.87±6.47總住院時間20.45±3.68a 24.57±4.69

2.3 2組患者術后鍛煉依從性比較 觀察組完全依從、完全不依從率與對照組比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；2組部分依從率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表 3。

表3 2組患者術后鍛煉依從性比較[n（%）]

2.4 2組患者術后鍛煉心理狀態比較 觀察組患者術后鍛煉護理后SAS、SDS評分低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表 4。

表4 2組患者術后鍛煉SAS、SDS結果比較（±s，分）

表4 2組患者術后鍛煉SAS、SDS結果比較（±s，分）

注：與對照組比較，aP＜0.05

組別觀察組對照組n 36 35 SAS護理前78.58±6.48 80.12±4.35a護理后57.21±4.95 65.47±5.67a SDS護理前69.59±6.79 71.87±3.68a護理后61.47±3.72 64.87±2.14a

3 討 論

長期以來，不少手術成功的患者認為，疾病本身并不會引起更嚴重的狀況，而傳統護理成本較高，患者可能會因為長時間護理，對護理康復后期的繁瑣行為產生厭惡，甚至直接拒絕進行下一步的護理計劃[10-12]。雖然已有較多先進手段可以降低某些并發癥或不良反應的發生率，但是諸如術后出血、吻合口瘺、切口積液、梗阻、血腫等不可避免的并發癥，尤其是多種復發性疾病的出現，不僅會給患者身體上帶來痛苦，更會在心理上給患者造成沉重負擔。因此，患者需要更多的關注、術后護理和康復鍛煉。

胃腸疾病患者的術后康復護理是必要的，患者需要配合科學有效的術后保健[13]。減少創傷、促進愈合、維持機體生理功能是外科手術的發展方向，同時也需要快速康復護理的持續進步。快速康復護理路徑是采用多種行之有效的術后護理方法，通過對患者進行全方位干預，減少各種并發癥及不良反應，促進患者術后快速康復，提高患者生命質量，產生良好的協同效果。在目前的臨床路徑中，快速康復護理路徑由于其獨到理念，已越來越受到重視。其可以有效緩解患者的不適、疼痛，減少并發癥，縮短患者住院時間。研究表明，快速康復護理路徑可以通過更簡單的方式被患者接納，其接受程度及患者配合默契度遠遠優于常規護理手段，同時快速康復護理能有效調節患者的心理狀態，使患者積極配合[14-15]。本研究中，觀察組各指標均明顯優于對照組，胃腸功能恢復時間（首次排氣、排便、進食時間）、康復周期明顯短于對照組，完全依從率高于對照組，術后護理心理狀態明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。因此，快速康復護理路徑對直腸癌患者LAR術后鍛煉依從性和心理狀態有積極影響，可促進患者術后康復[16]，在患者總體治療進程中具有重要意義。快速康復護理路徑對調整患者的心理狀態和恢復胃腸功能大有裨益，值得進行進一步的推廣和研究。

術后觀察發現，吻合口位置較低的直腸癌LAR患者，術后肛門功能普遍較差，但術后排便功能可以通過訓練改善排便功能，提高患者生命質量。排便功能訓練主要包括：規律收縮腹肌、排便反射運動及節律性縮肛訓練。研究結果顯示，實施快速康復護理路徑后，患者的排便功能恢復速度較對照組明顯提高[17-18]。此外，有學者利用有目的、有計劃的排便功能鍛煉方法，使患者排便頻率縮短，控制能力增強，極大地促進了患者早日康復。雖然研究已經證明了物理療法的有效性及高效性，但是腸道功能訓練需要護理人員與患者完全配合，也要求患者本身要有良好的自律性和依從性。因此，有必要對護理人員進行長期的培訓和指導，在患者溝通方面對護理人員進行更多的技巧訓練，但這在臨床操作中存在一定的困難[19]。

直腸癌LARS的發病機制與直腸的容積、順應性、肛門括約肌功能的損傷、括約肌內反射、神經通路損傷及排便感覺有關。目前，術前改善肛門直腸功能，可增加新建直腸容量，保留自主神經，維持肛門直腸肌和肛門直腸角的重建。隨著術后快速康復護理路徑的進一步發展，直腸癌LAR術后肛門直腸功能可以得到更大程度的改善。