結腸鏡下高頻電凝電切聯合金屬夾切除大腸長粗蒂息肉32例分析

楊松

（貴州省人民醫院內鏡科 貴州 貴陽 550002）

大腸息肉是指來源于腸黏膜上皮的局限性隆起。有研究表明，約85%散發性大腸癌來源于腺瘤性息肉[1]，盡管大腸腺瘤發展為浸潤性癌的年轉化率為0.25%[2]，但是高危型腺瘤的大腸癌發生率顯著增高[3-4]，而且息肉惡變與其大小有明確的關系，息肉直徑越大，發生惡性病變的可能性越大。因此，盡早切除高危型腺瘤及粗大息肉是預防大腸癌的關鍵。目前，大腸息肉治療的主要方法是結腸鏡下高頻電凝電切術，其常見并發癥是穿孔、出血、腸壁燒灼傷，而長粗蒂息肉內部往往有粗大的滋養血管，術中極有可能發生大出血。有研究表明[5]電切息肉前用金屬夾夾閉息肉蒂部能有效防止穿孔及出血。近年來，隨著我國結腸鏡檢查的逐漸普及及內鏡下治療的廣泛開展，內鏡醫師的技術水平參差不齊，如何防止或減少并發癥的發生仍是值得探討的問題，現將我們中心在結腸鏡下高頻電凝電切聯合金屬夾切除大腸息肉的32例進行回顧性分析，以期望對大家有一點幫助，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月—2018年4月我院內鏡中心行結腸鏡檢查時發現有長粗蒂息肉（蒂部直徑＞1.0cm，息肉直徑在2.0～3.5cm之間）的患者32例，共有息肉41枚，男21例，女11例，年齡16～72歲，中位年齡42歲。直腸6枚，乙狀結腸14枚，降結腸11枚，橫結腸8枚，升結腸2枚。有2枚長粗蒂息肉的5例，3枚的2例。

1.2 操作技術方法

1.2.1 器械 Olympus CV-260SL結腸鏡，Endo-Flex NOE342217-G圈套器，MTW-Endoskopie 0910523112注射針，可旋轉重復開閉軟組織鈦夾（和諧夾）；FD-1L-1型熱活檢鉗。

1.2.2 術前準備 術前禁食蔬菜、水果、辣椒3天，完善術前五項、血常規、凝血功能及生化，如服用華法林等抗凝藥物者需停藥7天以上。術前用復方聚乙二醇+二甲硅油散清潔腸道，且需排出清水樣大便。

1.2.3 方法 常規進鏡至回盲部，如腸腔泡沫較多時給予二甲硅油散稀釋混勻后沖洗消除泡沫，使腸腔清潔，全面觀察大腸息肉情況。發現息肉后，通過角度鈕、旋轉鏡身、按壓腹部、變換體位等方法，將息肉暴露于視野中央，充分暴露息肉蒂部（圖1），息肉與鏡面的距離保持在2cm左右（圖2）。經活檢鉗道插入鈦夾釋放器及夾子，張開夾臂，調整鈦夾方向使其能充分夾閉蒂根部（緊靠腸壁）。蒂部血流阻斷時息肉頭端發紫（圖1），必要用2枚鈦夾交替夾閉蒂部（圖1、圖2）。圈套器套持點應在蒂部的息肉側，當圈袢套入息肉先不收緊鋼絲，提高圈套器放置在蒂與息肉交界處再收緊鋼絲，將息肉懸在腸腔中，與周圍腸壁無接觸再通電，將圈套器與鈦夾距離保持在0.5cm以上（如圖2），切勿與金屬夾接觸，在電切前再次確認圈套器鋼絲是否與周圍腸壁或對側腸壁接觸，逐漸收緊圈套，先電凝后電切，反復交替，特別是快要切斷的時候，一定要先凝再切斷，切下息肉后立即斷電。仔細觀察創面，見病灶表面泛白、泛黃（圖3）。蒂留置過長或由于電凝不佳蒂部滲血時，用熱活檢鉗處理暴露的血管殘端創面，必要時再用金屬夾夾閉殘端。術后由平車送入病房，臥床休息。

1.2.4 術后處理及隨訪 術后禁水6h，禁食24h，流質飲食2天，低脂易消化飲食1周，控制血壓在正常范圍，停服華法林等抗凝藥物7～10天。給予預防性使用抗生素3天，并密切觀察腹部及有無消化道出血。術后2周內避免劇烈運動，治療后3～6個月復查結腸鏡。

2.結果

2.1 32 例患者息肉均成功切除，無1例發生穿孔及術中大量出血，其中有1例殘端有少許滲血，熱活檢鉗局部電凝處理后出血停止，有2例患者電切時金屬夾與圈套器距離較近，電切時燒灼基底及周圍正常腸壁（圖5、圖6）；術后72小時內出血2例，其中1例高血壓患者未服用降壓藥物，出血時血壓210/120mmHg，1例患者術后36小時擅自外出后出現便血，急診結腸鏡檢查發現鈦夾脫落，息肉殘端涌出新鮮血液，用2枚鈦夾夾閉殘端后出血停止，1例患者術后1周后服用華法林出現殘端出血，結腸鏡檢查發現息肉創面少許滲血，局部噴灑8mg%去甲腎上腺素冰生理鹽水后未見活動性出血，停用華法林1周未再出血。

2.2 息肉情況

切除息肉均送病理檢查，其中增生性息肉12枚，腸潴留性息肉10枚，管狀腺瘤15枚，絨毛管狀腺瘤3枚，絨毛管狀腺瘤并并頂端局部高級別上皮內瘤變1例。

2.3 隨訪

所有患者治療后3～6個月均復查結腸鏡，原息肉切除部位均未見息肉。

3.討論

目前，內鏡下結腸息肉高頻電凝電切術是大腸息肉首選治療方法，其常見并發癥是出血、穿孔。長粗蒂息肉內部往往有粗大的滋養血管，容易發生術中、術后出血，其發生率主要與息肉大小、操作者熟練程度有關。李文杰等[5]應用止血夾聯合圈套器切除大腸粗蒂息肉均一次性完整切除，術后無一例發生出血、穿孔等并發癥，何金財等[6]應用止血夾聯合圈套器治療結腸粗蒂息肉56例，均完整切除，術后無出血、穿孔等并發癥，有學者回顧性分析了17例巨大帶蒂腸息肉患者，所有患者在切除息肉前先用鈦夾夾閉蒂部，未出現出血及穿孔。本研究顯示，電凝電切術聯合金屬夾治療長粗蒂息肉41枚，均成功切除，無1例發生穿孔，其中有1例殘端有少許滲血，無術中大量出血，與文獻一致。

本研究顯示，32例患者中，術后出血3例，基底及周圍正常腸壁燒灼2例，并發癥發生率為15.63%（出血：9.36%，燒灼：6.25%）。術后72小時內出血2例，其中1例高血壓患者未服用降壓藥物，出血時血壓210/120mmHg，1例患者術后36小時擅自外出后出現便血，急診腸鏡發現鈦夾脫落，息肉殘端涌出新鮮血液，用2枚鈦夾夾閉殘端后出血停止，1例患者術后1周服用華法林后出現殘端出血，結腸鏡檢查發現息肉創面滲血，局部噴灑8mg%去甲腎上腺素冰生理鹽水后未見活動性出血，停用華法林后觀察1周未出血。分析可能原因并總結經驗①術前鈦夾未完全阻斷息肉滋養血管，術后焦痂脫落導致出血；②術后過早活動，鈦夾脫落導致出血；③術后使用抗凝藥物導致凝血功能障礙致術后出血；④術后血壓升高致術后出血。2例患者息肉基底及周圍正常腸壁被燒灼，分析可能原因：①將圈套器與鈦夾距離較近（間隔距離小于0.5cm），電切過程中圈套器通過鈦夾傳熱燒灼組織；②息肉暴露不佳，電切過程中圈套器頭端燒灼正常腸壁。以上數據表明，術后出血除了與術中操作不當、切除息肉的大小、位置有關外，還可能與患者凝血功能障礙以及術后過早活動等因素有關。

圖1 充分暴露息肉，用2枚鈦夾交替夾閉息肉蒂部（靠近基底側），表面發紫；圖2 切除部位與鈦夾距離大于0.5cm；圖3 將鈦夾放置在同一側，影響電切；圖4 視野暴露不佳，圈套位置距鈦夾太近，燒灼基底周圍組織；圖5視野暴露不佳，圈套位置距鈦夾太近，燒灼基底及局部正常腸壁。

綜上所述，只要嚴格操作規范，加強術后管理，金屬夾聯合電凝電切切除大腸粗長蒂息肉是安全有效的，并發癥少，值得推廣應用。