門診藥房不合理處方分析和改進措施

徐玲

（新沂市人民醫院門診藥房 江蘇 新沂 221400）

1.材料與方法

1.1 材料

本次研究中所隨機選取的處方均為我院2017年10月-2017年12月期間門診醫師開具的處方。

1.2 方法

依據相關的藥品說明書以及《新編藥物學》、《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》等相關文獻和專業書籍對處方中用藥合理性進行分析評價，并按照《處方管理方法》和《醫院處方點評管理規范（試行）》的要求，對我院門診處方書寫的規范性進行分析。

處方評價匯總表（2017年10月-2017年12月)

2.結果

2.1 門診處方前記不規范情況

處方前記的主要內容包含醫療機構全稱、科別、日期，患者姓名、年齡、性別、門診病歷號、處方編號、以及臨床診斷內容，還有過敏信息等，但是在本次研究的處方中存在過敏信息空項，臨床診斷書寫不全或不規范，給藥師審核造成障礙。

2.2 處方中藥物使用不合理情況分析

2.2.1 聯合用藥不適宜的處方 聯合用藥不適宜不僅達不到臨床療效，還可能對患者機體造成影響。如抑酸藥物中含鋁、鎂等離子，聯合使用喹諾酮類藥物時，會形成螯合物，使機體對藥物的吸收減少，這種情況多見于消化內科，建議處方中注明用藥間隔應在2小時以上；青霉素與克林霉素聯用會出現藥理性拮抗，聯合使用循證依據不足。

2.2.2 溶媒使用不合理的處方 不同藥物所使用的溶媒也存在差異，例如：地塞米松以0.9%氯化鈉注射液作為溶媒，有可能加重部分患者水鈉潴留情況；青霉素使用葡萄糖作為溶媒，可加快青霉素的分解速度；注射用泮托拉唑在5%葡萄糖注射液中不穩定；氨茶堿注射液、舒血寧注射液等藥物在說明書中明確規定只能用葡萄糖作為溶媒[2]，但是部分醫師對藥物的適宜溶媒缺乏應有的重視。

2.2.3 遴選藥物不適宜的處方 格列本脲的降血糖作用較強，老年患者由于生理功能減退，對藥物的清除能力下降，而藥物持續在體內蓄積，很容易誘發低血糖，嚴重時可能造成昏迷，所以老年患者可優先選擇磺酰脲類中的格列喹酮。一些處方中存在濫用抗生素，兒科抗菌藥物使用率較高，較容易出現此種情況，如：患兒診斷為“病毒感染”，醫生給予使用抗菌藥物不僅容易增加細菌耐藥性產生，也使藥物不良反應相應增加[3]。

2.2.4 重復用藥的處方 具有相同作用機理的藥物同時使用屬于重復用藥，易致藥品不良反應發生率增加。替格瑞洛片與硫酸氫氯吡格雷片同屬于干擾ADP介導血小板活化的藥物，處方中此類藥僅推薦使用一種；奧硝唑分散片與甲硝唑片同屬于硝基咪唑藥，處方中此類藥僅推薦使用一種[4]。臨床醫師有時并沒有認真閱讀藥品說明書就開具藥物，往往會出現這種情況。

2.2.5 藥品劑型或給藥途徑不適宜的處方 藥品劑型和給藥途徑混亂的情況時有發生，多為口服片劑外用，如氟康唑片、奧硝唑片、甲硝唑片外用，克林霉素注射液外用亦有發生，此種情況多見于皮膚科。

2.2.6 用藥劑量不合理處方 門診的老年患者由于年齡較大，腎臟、肝臟等身體機能隨之下降，老年人藥物用量上應當根據年齡、肝腎功能情況酌情減少[5]，但在本次抽檢的處方中發現，存在為老年人按照正常成年人藥物劑量開具的情況；兒童處于生長發育階段，藥物使用劑量應當嚴格按照體重計算。

2.2.7 適應癥不適宜的處方 處方里的診斷和所開具的藥品適應癥明顯不符的情況屢有發生。如處方中的診斷為“支氣管炎”，給予馬來酸曲美布丁片、雷貝拉唑腸溶膠囊；診斷為“泌尿道感染”給予甘精胰島素注射液；診斷為“睡眠障礙”給予左氧氟沙星注射液、利巴韋林注射液和地塞米松注射液靜脈滴注。按照要求，處方中的臨床診斷是可以寫多個疾病的，但是有些醫師并不知道。

3.分析討論

造成門診處方不合理的相關因素較多，首先，醫院對門診處方的規范性并未足夠重視，違規成本很低，是造成門診存在不合格處方的一個主要原因[6]。其次，醫師對于藥物適應癥、不良反應、禁忌癥和藥物相互作用等方面的知識掌握不夠全面。隨著藥學事業的迅速發展，藥物信息量明顯增加，需要醫藥工作者主動更新知識，淘汰落后知識。衛生行政部門對藥物的管理措施也越來越嚴格，如果醫師不能全面掌握相關知識，不利于安全、有效、合理地使用藥物。第三、藥師對醫師不合理用藥的干預力度不夠，也是導致處方書寫不規范和

藥物使用不合理的一個原因[7]。目前我院處方審核仍然是事后審核，藥師在處方審核中一旦發現問題需要醫師改正時，必須作退費處理。因此患者往往嫌麻煩，而醫師往往覺得藥師在病人的面前指出自己的錯誤很沒面子，所以藥師審方的積極性受到限制，只要不是大問題，基本放行。在患者交費前先由藥師進行處方審核是未來發展趨勢。

針對目前門診存在的不合理處方，醫院應當加強對處方書寫規范性的重視，加強處方書寫規范化培訓，規范處方書寫標準，建立監督和獎懲制度，定期對醫師開具的處方進行抽檢，記錄不合理處方，及時反饋給相應的科室和個人，并作為下次抽檢的重點對象[8]。對于處方書寫嚴重違反《處方管理辦法》的醫師，要給予相應的處罰。以此來督促醫師能夠重視處方書寫的規范性和質量，提高藥物的合理使用。進一步加強醫師和藥師的業務知識培訓，使其全面掌握新藥信息，熟悉藥物使用原則，使醫師能夠更加科學、合理以及經濟地使用藥物，避免重復、濫用藥物的情況出現[9]。建立處方事前審核機制，加強藥師對門診處方的干預力度，積極發揮藥師的專業特長，對藥物合理使用發揮積極的指導作用[10]。通過運用自身的專業知識對醫師開具的處方進行嚴格審核，重點注意處方是否存在缺項情況、聯用藥物配伍的合理性、藥物使用劑量的合理性。對存在疑問的處方及時與處方開具醫師進行聯系，以此使藥物使用合理性得到有效保證。同時通過深化藥師參與臨床的相關機制，加強醫師與藥師之間的合作，進一步提高藥物的合理使用。

4.小結

綜上所述，醫院應進一步加強對門診處方規范性的重視程度，通過宣傳教育、培訓考核、強化督查、經濟獎懲等手段，促進處方質量的進一步提高。作為醫院藥師，打鐵還需自身硬，應加強對藥物知識的儲備，尤其是新藥、藥物合理性選擇、藥物相互作用等方面的專業知識，同時還應具備一定的臨床專業知識，強化藥品從醫院到患者的全流程管理，以更好地為患者、為臨床提供更好的藥學服務。