妊娠高血壓綜合征患者分娩前后血管內皮功能的高頻超聲研究*

（海南醫學院第一附屬醫院 超聲科，海南 ?？?570102）

妊娠高血壓綜合征（pregnancy-induced hypertension syndrome,PIH）是妊娠期特有疾病，以高血壓、蛋白尿為主要特征，全身性的血管內皮損傷是PIH發病的中心環節[1]。本研究應用高頻超聲檢測PIH患者分娩前后肱動脈血流介導的內皮依賴性血管舒張（flow-mediated dilation,FMD）功能，旨在評估PIH患者在分娩前后血管內皮功能情況，判斷PIH患者分娩前血管內皮功能有無受損，分娩后有無恢復和改善；以及不同程度PIH患者在分娩前后血管內皮功能有無差異。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2014年8月-2016年10月海南醫學院第一附屬醫院產科住院PIH患者為研究對象，診斷標準參照《婦產科學》第7版：妊娠期首次出現持續血壓升高（≥140/90 mmHg）或間隔≥4 h，2次測量舒張壓≥90 mmHg；伴或不伴有蛋白尿[2]。排除標準：吸煙者、心血管疾病、糖尿病、腎病、妊娠合并其他并發癥或多胎妊娠。共146例納入本研究（研究組），年齡22～41歲，中位年齡為31.2歲；其中妊娠期高血壓57例、輕度子癇前期40例、重度子癇前期49例，分組標準：①妊娠期高血壓：妊娠期首次血壓≥140/90 mmHg，尿蛋白（-）；②輕度子癇前期：妊娠＞20周，血壓≥140/90 mmHg，24 h尿蛋白定量＞0.3 g或隨機尿蛋白（+）；③重度子癇前期：妊娠＞20周，血壓≥160/110 mmHg，24 h尿蛋白定量＞2.0 g或隨機尿蛋白（++）[2]。對照組為100例健康生育期婦女，年齡20～40歲，中位年齡為30.6歲。

1.2 儀器與設備

應用美國通用電氣公司GE Aoluson E8及荷蘭飛利浦公司PHILIPS EPIQ 7C彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭頻率 6～15 MHz及 3～12 MHz。

1.3 方法

研究組在分娩前（孕28～40周）與分娩后6周各檢測1次右側肱動脈FMD，對照組檢測1次右側肱動脈FMD。檢測方法如下：于右側肘關節上3～7 cm處顯示肱動脈長軸，前后壁內膜清晰顯示，同步心電圖，R波頂點測量肱動脈內徑，每次測量3個心動周期取平均值，受試者肘關節下縛袖帶血壓計，靜臥休息10 min后測量靜息狀態下肱動脈內徑D1（見圖1）及流速時間積分（velocity time integrate,VTI）VTI1（見圖2），然后加壓至300 mmHg持續4～5 min，放氣15 s內采集血流頻譜測量VTI2（見圖3），60～90 s內測量肱動脈反應性充血后內徑D2（見圖4），分別計算靜息狀態下肱動脈血流量Q1（Q1=∏D12/4×VTI1）及反應性充血后肱動脈血流量Q2（Q2=∏D22/4×VTI2），計算肱動脈內徑及血流量的變化率△D%=（D2-D1）/D1×100%，△Q%=（Q2-Q1）/Q1×100%。

圖1 PIH患者靜息狀態下肱動脈內徑

圖2 PIH患者靜息狀態下肱動脈頻譜

圖3 PIH患者反應性充血后肱動脈頻譜

圖4 PIH患者反應性充血后肱動脈內徑

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 17.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用配對t檢驗和成組t檢驗（組間方差不齊采用t'檢驗），多組間比較采用方差分析，進一步兩兩比較采用LSD-t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究組與對照組分娩前、分娩后6周肱動脈△D%及△Q%比較

研究組肱動脈△D%分娩前為（11±3）、分娩后6周為（12±3），對照組為（16±2），研究組分娩前后分別與對照組比較，經成組t'檢驗，差異有統計學意義（t=-13.089和-14.363，均P=0.000）；研究組肱動脈△Q%分娩前為（766±205）、分娩后6周為（784±203），對照組為（991±259），研究組分娩前后分別與對照組比較，經成組t'檢驗，差異有統計學意義（t=-6.617和-7.454，均P=0.000）；研究組分娩前與分娩后6周的肱動脈△D%及△Q%均低于對照組。

2.2 研究組分娩后6周與分娩前肱動脈△D%及△Q%比較

研究組分娩后6周右側肱動脈△D%及△Q%為（12±3）和（784±203）與分娩前（11±3）和（766±205），比較，經配對t檢驗，差異無統計學意義（t=-0.592和 -0.772，P=0.555和 0.441）。

2.3 研究組內3亞組間分娩前肱動脈△D%及△Q%比較

研究組內3亞組分娩前△D%及△Q%比較，經方差分析，差異有統計學意義（P＜0.05），進一步經LSD-t檢驗，妊娠期高血壓患者與輕度子癇前期患者△D%及△Q%比較，差異無統計學意義（t=0.666和1.152，P=0.507和0.251）；妊娠期高血壓患者與重度子癇前期患者、輕度子癇前期患者與重度子癇前期患者之間D%及△Q%比較，差異有統計學意義（t=6.733、5.507、4.726 和 3.205，P=0.000、0.000、0.000和0.002），即分娩前重度子癇前期患者右側肱動脈FMD低于妊娠期高血和輕度子癇前期患者。見表1。

2.4 研究組內3亞組間分娩后6周肱動脈△D%及△Q%比較

研究組內3亞組分娩后6周△D%及△Q%比較，經方差分析，差異有統計學意義（P＜0.05），進一步經LSD-t檢驗，妊娠期高血壓患者與輕度子癇前期患者△D%及△Q%比較，差異無統計學意義（t=0.789和0.505，P=0.431和0.614）；妊娠期高血壓患者與重度子癇前期患者、輕度子癇前期患者與重度子癇前期患者之間D%及△Q%比較，差異有統計學意義（t=7.004、5.637、4.287 和 3.429，P=0.000、0.000、0.000和0.001），即分娩后6周重度子癇前期患者右側肱動脈FMD低于妊娠期高血患者和輕度子癇前期患者。見表2。

表1 研究組內3亞組間分娩前肱動脈△D%及△Q%比較 （±s）

表1 研究組內3亞組間分娩前肱動脈△D%及△Q%比較 （±s）

注：?與重度子癇前期比較，P＜0.05

組別 △D% △Q%妊娠期高血壓（n=57） 12.63±2.99? 838.00±201.57?輕度子癇前期（n=40） 12.28±2.12? 792.53±191.07?重度子癇前期（n=49） 9.23±2.44 661.90±178.54 F值 25.836 11.682 P值 0.000 0.000

表2 研究組內3亞組間分娩后6周肱動脈△D%及△Q%比較 （±s）

表2 研究組內3亞組間分娩后6周肱動脈△D%及△Q%比較 （±s）

注：?與重度子癇前期比較，P＜0.05

組別 △D% △Q%妊娠期高血壓（n=57） 12.84±2.81? 843.46±199.91?輕度子癇前期（n=40） 12.43±2.48? 823.48±190.68?重度子癇前期（n=49） 9.36±2.27 683.53±181.85 F值 27.703 10.343 P值 0.000 0.000

3 討論

通過超聲檢測FMD來評價血管內皮功能，簡便無創，有良好的精確性，在動脈硬化功能變化的早期即可檢測出內皮依賴性血管舒張功能受損情況[3]。本研究應用的高分辨率超聲可以清晰顯示肱動脈管壁各層，能精準測得肱動脈血流量變化以及內徑的細微變化，所檢測的反應性充血前、后肱動脈△D%及△Q%可準確反映PIH患者的血管內皮功能。

PIH是產科常見的危重病癥，有學說認為PIH病理改變為PIH患者缺血、缺氧的胎盤可能產生大量炎癥介質和毒性因子進入母體血液循環，損害血管內皮，導致母體血管內皮功能障礙[4]。本研究結果顯示，研究組患者分娩前肱動脈FMD低于對照組，表明PIH患者在孕期大血管內皮已出現損傷，甚至可能累及遠端的微小血管內皮。同時結果還顯示分娩前研究組內妊娠期高血壓患者肱動脈FMD與輕度子癇前期患者比較無差異，但兩組的肱動脈FMD均高于重度子癇前期組，說明與妊娠期高血壓和輕度子癇前期患者比較，重度子癇前期患者孕期的血管內皮損害更重、血管內皮功能障礙更明顯，與國內朱英等[5]及唐云炳等[6]研究相一致，也與重度子癇前期是PIH最嚴重階段的病程相符合。然而由于多數PIH患者在胎盤娩出后高血壓和蛋白尿等癥狀常很快消失，因此國內目前的相關研究均關注的是PIH患者孕期的血管內皮功能情況，對PIH患者分娩后血管內皮功能有無恢復和改善，尚無相關研究和報道。

近年來有研究發現[7]，有PIH病史女性遠期心血管疾病發病率明顯增高，且在亞洲女性中尤為顯著[8]。而血管內皮功能障礙是發生于動脈粥樣硬化最早期的病理改變[9]。國內周亞群等[10]也報道幾乎在所有的心血管疾病患者中都可以發現血管內皮功能障礙，故對PIH患者分娩后血管內皮功能進行檢測和評估有著重要的臨床意義。本研究以血管內皮功能為切入點，對PIH患者分娩前、后的血管內皮功能做對比研究，初步探討PIH患者分娩后血管內皮功能有無恢復和改善，結果顯示研究組患者分娩后肱動脈FMD亦低于對照組，且與分娩前比較肱動脈FMD無差異，說明研究組患者孕期血管內皮受損狀態會持續至分娩后，且至少至分娩后6周時尚無明顯恢復和改善。同時研究組患者組內血管內皮受損程度的差異也會延續至分娩后，即分娩后重度子癇前期患者的血管內皮受損程度亦重于妊娠期高血壓和輕度子癇前期患者。提示PIH患者特別是重度子癇前期患者有可能會是遠期心血管疾病的高危人群，需要對其加強管理。

綜上所述，PIH患者除在孕期進行常規檢測血管內皮功能外，在其分娩后也應納入高危人群進行重點隨訪監測，尤其是重度子癇前期患者，需定期檢測FMD，評估血管內皮功能受損程度，指導臨床對血管內皮功能受損的PIH患者進行早期干預，改善PIH患者的預后，預防遠期心血管疾病的發生。本研究的不足之處：①樣本量不夠，且來自同一醫院，數據可能會有偏移；②研究周期不夠；PIH患者受損的血管內皮功能何時開始恢復和改善，還有待大樣本、多中心、更長周期的研究。