支氣管鏡下氬等離子體聯合冷凍治療支氣管內型肺錯構瘤臨床分析

（陜西省咸陽市中心醫院 呼吸內科，陜西 咸陽 712000）

肺錯構瘤是一種起源間質的良性腫瘤，通常是由軟骨、脂肪、纖維組織、平滑肌及支氣管上皮等構成，根據部位又分為肺實質內型和支氣管內型，以支氣管內型少見。在人群中肺錯構瘤的發病率為0.25%～0.32%[1]，在肺良性腫瘤中肺錯構瘤最常見，占所有肺部腫瘤的3%，占孤立性肺結節的6%[2]。手術是其治療的主要方式，但因老年患者機體狀況較差，耐受性和心肺功能下降等原因難以耐受開胸手術，近年來隨著支氣管介入技術的發展，支氣管鏡下介入治療管內型肺錯構瘤亦取得良好效果。現回顧性分析咸陽市中心醫院經可彎曲熒光支氣管鏡下介入治療6例管內型肺錯構瘤的臨床資料，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年4月-2016年10月本院經病理確診的支氣管內型錯構瘤6例，其中男性5例，女性1例，年齡69～88歲，平均（74±5）歲。具有以下條件且能夠耐受支氣管鏡下介入治療并資料完整者為回顧性分析對象：反復發作的阻塞性肺炎、刺激性干咳、咯血等癥狀，氣管內腫物通過病理活檢確診為肺錯構瘤，支氣管鏡下病變黏膜光滑，無組織黏膜浸潤，胸部CT提示肺部病灶存在鈣化或脂肪組織者。介入手術前常規評估患者心電圖、血小板、出凝血時間，確認無手術禁忌證及麻藥過敏史，所有患者均簽署手術知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方式 為提高患者耐受性，所有患者由腔鏡室專職麻醉師使用喉罩進行全身麻醉，藥物為芬太尼和肌松藥等。

1.2.2 介入操作方法 患者仰臥于手術臺上，在左下肢黏貼一次性電極板，麻藥起效后，置入喉罩，連接呼吸機。由奧林巴斯熒光支氣管鏡BF-F260[奧林巴斯（中國）有限公司]操作擴孔置入探針，氬等離子體凝固（argon plasma coagulation,APC）輸出功率為20～60 W，氬氣流量為0.3～2.0 L/min，在探針距離病灶0.5～1.0 cm左右時操作中腳踩氬氣刀開關踏板進行治療，每次治療時間3～5 s，均勻對病灶表面進行治療，病灶表面全部形成焦痂后更換為冷凍探后進行操作，對病灶進行-60～-70℃的凍融或凍切，組織全部完成冷凍后再次更換為APC治療，如此反復進行治療。根據病灶及患者耐受性情況，每周進行3次治療，氣管內病灶消除，管腔通暢則終止治療。

1.3 評價標準

1.3.1 療效判定[3]顯效：患者咳嗽、氣短等臨床癥狀消失，支氣管鏡下病變完全消失或殘留病灶小于原有病灶1/3，管腔通暢，影像學檢查氣管支氣管狹窄或堵塞、肺不張完全消失，肺部病變且吸收超過1/2；有效：咳嗽、氣短等臨床癥狀明顯改善，鏡下殘余病灶小于原有病灶1/2，管腔狹窄較前，改善率小于2/3，管腔尚通暢，影像學檢查肺部病變有吸收但不超過1/2；無效：咳嗽、氣短等癥狀無改善，鏡下病變無改善，管腔仍狹窄、堵塞，影像學肺部病灶無吸收。總有效率=（顯效+有效）/總病例數×100%。

1.3.2 氣促指數、FEV1、氣道內徑判定 在所有患者治療結束后評估患者氣促改善情況、FEV1改善情況、氣道內徑情況。其中氣促改善情況通過美國胸科協會發表的氣促指數評級標準進行判定[4]：0級，正常；1級，快步行走時氣促；2級，平步行走時氣促；3級，平常步行時因氣促而停止；4級，輕微活動時出現氣促。氣道內徑測量采用支氣管鏡下標尺測量結合胸部CT影像測量相聯合的方法。FEV1為治療前后復查肺功能所得。

1.3.3 隨訪 所有患者出院后均進行電話隨訪至2017年3月31日，以月為單位。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 22.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 支氣管鏡下錯構瘤特征

6例患者均進行熒光支氣管鏡檢查，其中，5例患者錯構瘤發生于葉段支氣管，1例患者錯構瘤生長于氣管；3例患者鏡下表現為圓形，完全堵塞氣管（見圖1A、B），1例患者表現結節樣凸起（見圖1C、D），1例患者表現為不規則贅生物向管內侵襲，1例位于左主氣管開口處，呈現為白色壞死物粘附于管壁（見圖1G、H）。所有患者熒光支氣管鏡下均表現為品紅色改變。

2.2 氬等離子體聯合冷凍治療效果

6例患者均進行氬等離子體聯合冷凍治療，3例患者在喉罩麻醉下進行介入治療9次，1例患者喉罩麻醉下治療7次，2例患者在喉罩麻醉下進行介入治療5次。所有患者均經介入治療后未出現復發。6例患者均為顯效，未出現治療無效者，有效率為100%，通過復查胸部CT肺部占位或不張基本消失，阻塞癥狀明顯緩解（見圖2）。所有患者均在每次介入治療后出現痰中帶血或少量咯血，但未出現大咯血或氣胸等并發癥。

2.3 治療前后氣促指數、FEV1、氣道內徑的對比

所有患者經治療后胸悶、氣短、咳嗽等臨床癥狀均明顯好轉，對兩組患者治療結束后測量氣道內徑顯示增加，而氣促評分較前下降，研究中患者治療后肺功能FEV1顯示較前提高。見附表。

圖1 支氣管鏡下不同錯構瘤的表現

圖2 經支氣管鏡介入治療錯構瘤及影像學治療前后對比

附表 治療前后氣促指數、FEV1、氣道內徑的對比（n=6，±s）

附表 治療前后氣促指數、FEV1、氣道內徑的對比（n=6，±s）

組別 氣促指數 FEV1/L 氣道內徑/mm治療前 2.16±0.28 1.07±0.82 2.27±1.68治療后 0.15±0.33 3.81±0.56 6.22±0.53 t值 2.925 3.135 5.163 P值 0.010 0.008 0.000

3 討論

肺錯構瘤在40～70歲患者中最常見，男性較女性發病率高，并且吸煙是導致肺錯構瘤發生的重要因素之一[5]。肺錯構瘤以周圍型多見，較少為中央型靠近肺門處。支氣管內型錯構瘤占肺錯構瘤的3.0%～19.5%左右[6-7]，肺錯構瘤多為單發，影像學表現邊界清晰，很少有多發的支氣管錯構瘤的報道[8-9]。支氣管內型肺錯構瘤與支氣管癌在支氣管鏡下表現具有相似特點，如新生物堵塞管腔，表面不規則，出血壞死組織覆蓋，熒光支氣管鏡下表現為品紅色等，但肺錯構瘤生長緩慢，而支氣管癌進展迅速，這是兩者最大的區別，當然也有少數支氣管癌可表現為緩慢生長，但病例報道就少[10-11]。肺錯構瘤臨床表現及影像學檢查多不具有特異性，因阻塞氣道出現阻塞性肺炎或局部肺不張時可能出現相應的臨床特征[10，12]。此次報道的6例患者中5例出現咳嗽癥狀，干咳為主，3例患者出現發熱，體溫在38.0℃左右，1例88歲的老年患者并無特殊不適，系體檢時發現肺部存在不張而進一步就診明確診斷。

雖然肺錯構瘤以良性表現為主，但有研究顯示部分錯構瘤可能存在潛在惡變，支氣管鏡下活檢有助于獲得病理診斷[2]。研究顯示支氣管鏡活檢在肺錯構瘤中的診斷陽性率僅為15%～38.5%[13]，但本研究組中6例患者均通過支氣管鏡下活檢獲得了滿意的病理結果，并多次活檢病理結果均一致。

肺錯構瘤臨床治療以外科手術切除為主，包括支氣管袖狀切除或肺部分切除等。但手術切除創傷大、風險高、費用昂貴，且對有心血管疾病或糖尿病等基礎疾病及老年患者風險則更高，本組6例患者中2例曾有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，且進行冠脈支架介入治療，1例患者具有2型糖尿病，血糖控制不穩定，其余3例患者年齡均超過70歲，因此進行外科開胸手術家屬及患者均難以接受。近年來隨支氣管鏡介入技術的發展，支氣管鏡下介入治療支氣管內型肺錯構瘤的報道已有多篇并得到廣大認同[14]。其次隨著喉罩麻醉在支氣管鏡介入治療中成熟，使得支氣管鏡介入技術更加安全，患者配合度更高，療效更好[15]。既往研究證實[16]，APC能夠使腫瘤組織發生凝固壞死、氣化，序貫使用-70°液態二氧化碳CO2不但能夠增加組織壞死，而且可以減少APC治療后形成增生導致氣管堵塞的風險。本組6例患者均在在喉罩麻醉下進行APC聯合CO2冷凍治療，反復多次，患者氣管內新生物均得到有效治療，5例患者隨診至撰寫文章時復查支氣管鏡檢查未見肺錯構瘤復發，1例患者于2016年8月因心肌梗死去世，但曾在2016年1月復查胸部CT在原肺錯構瘤所在肺葉肺段未見肺不張及阻塞性肺炎等情況。

本研究中顯示在使用支氣管鏡下氬氣刀聯合冷凍治療治療肺錯構瘤，經治療后患者氣管內腫瘤組織基本消除，患者氣促感均得到明顯改善，且有效改善患者肺功能，減除氣道梗阻，通過對比患者治療前后氣促評分、FEV1及氣道內徑差異有統計學意義。6例肺錯構瘤患者隨訪時間最長的約有73個月，最短的5個月，均未出現復發及嚴重并發癥。因此對高齡、存在嚴重心血管疾病或糖尿病等基礎疾病的肺錯構瘤患者，如為支氣管內型，支氣管鏡下介入可有效的緩解癥狀并切除氣管內腫物，并且安全、方便、并發癥少，臨床值得推廣應用。