水中待產分娩對初產婦產后近期盆底功能及新生兒安全性的影響*

（浙江省杭州市婦產科醫院，浙江 杭州 310008）

現階段我國醫療水平得到大大提高，減輕分娩疼痛、降低剖宮產率及對婦女盆底功能進行保護已經成為了人們普遍關注的問題，特別是和婦女生活質量關系密切的產后盆底功能[1]。盆底功能損傷或者功能缺陷造成的大便失禁、尿失禁、盆底器官脫垂及性功能障礙等均屬于盆底功能障礙性疾病，可導致產后產婦生活質量下降。水中待產分娩是在水中完成分娩過程的一種新型人性化分娩方式，可減輕產婦分娩痛苦，但對產后婦女盆底功能影響方面尚無明確定論。有部分學者認為[2]，初產婦產程較長，水中接生監護難度大，且產后出血量不易估量，所以更適合采用水中待產分娩的方式。本文主要是研究在陰道分娩情況下水中待產及常規待產對產后近期盆底功能及新生兒安全的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年11月-2017年3月杭州市婦產科醫院收治的初產婦200例為研究對象，均自愿且滿足自然分娩條件，根據產婦意愿分為兩組，觀察組80例，對照組120例。觀察組年齡21～38歲，平均（26.17±2.15）歲；孕周38～41周，平均（39.11±1.04）周；產婦體重指數21～36 kg/m2，平均（27.56±1.97）kg/m2；新生兒體重2.0～3.9 kg，平均（3.0±0.5）kg。對照組年齡21～37歲，平均（26.19±2.14）歲；孕周37～42周，平均（39.14±1.03）周；產婦體重指數22～36 kg/m2，平均（27.59±1.96）kg/m2；新生兒體重2.0～4.0 kg，平均（3.1±0.4）kg。兩組產婦均為足月單胎，選擇陰道自然分娩，無器械助產，宮高腹圍無異?，F象，超聲證實孕周符合。排除先兆早產、前置胎盤、宮內發育遲緩、羊水量異常、妊娠期糖尿病等產婦；排除孕前有大便失禁、尿失禁、盆腔手術史、盆腔脫垂病史產婦。本次研究產婦均自愿參與本次研究，且自愿簽署知情同意書。兩組研究產婦年齡、新生兒體重比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

觀察組選擇水中待產分娩，即孕產婦宮口開至6 cm，排便后安排溫水淋浴，需常規實施人工破膜，對羊水情況進行探查。具體操作：當產婦宮口擴張≥3 cm之后，對其陰道進行消毒、檢查，在2次宮縮前用左手中指、食指進入陰道內，右手持齒鉗鉗夾將胎膜撕開，并用手指擴大破口，破膜后手指在陰道內停留，經過1、2次宮縮后可將手指取出，并且密切注意觀察產婦羊水流出量、顏色等。之后開展常規胎心監測，胎心無異常現象后入水，將水溫保持在35～38℃，選自由體位，每入水2 h后進行20～30 min的走動。在產程中助產士需要對產婦進行全程陪伴，并對孕婦各項生命體征、胎兒胎心進行監測，及時處理產婦的不良主訴，提高產婦自然分娩信心。進入第2產程后，醫護人員可指導產婦正常使用腹壓，注意控制胎頭娩出速度，待胎兒分娩之后可將產婦出水移至產床處理胎盤。對照組選擇常規待產分娩，就是選擇自由體位，進入第2產程后移至產床開始分娩。

1.3 觀察指標

①壓力性尿失禁（stress urinary incontinence,SUI）發生率[3]：初產婦產后42 d根據其臨床癥狀、尿墊試驗結果對SUI進行診斷，并依據產婦殘余尿結果對充溢性尿失禁進行排除。②盆腔器官脫垂（pelvicorgan prolapse,POP）發生率[4]：按照盆腔器官脫垂定量分度法（pelvicorgan prolaps quantification,POP-Q）評分對盆腔器官脫垂進行診斷。0度表示未脫垂；Ⅰ度表示脫垂和處女膜距離在1 cm以上；Ⅱ度表示脫垂和處女膜距離在1 cm以內；Ⅲ度表示脫垂和處女膜距離保持在1～2 cm；Ⅳ度脫垂最遠在2 cm以上，陰道完全或幾乎脫垂。③盆底電生理指標[5]：采用PHENNIX神經肌肉刺激治療儀對產婦盆底肌力測試，盆底肌肉組織Ⅰ、Ⅱ類肌纖維總共分為0～Ⅴ級，復查時要求產婦將膀胱排空，上檢查臺后取膀胱截石位，將檢測探頭置入陰道內，按照要求對產婦盆底深度及淺部肌層進行檢測，深部肌層振動幅度超過40%；淺部肌層振動幅度在60%～100%范圍內，按照此標準持續時間1～5 s分別和Ⅰ～Ⅴ級進行對應，0級表示無收縮，正常肌力可持續5 s時間。④新生兒窒息[6]：根據新生兒Apgar評分進行判斷，該評分內容主要包括新生兒出生1 min、5 min后的呼吸、心率、對刺激的反應、肌張力及皮膚顏色等內容，Apgar評分為8～10分表示無窒息；Apgar評分為4～7分表示新生兒輕度窒息；Apgar評分為0～3分表示新生兒重度窒息。除此之外，還要統計兩組新生兒感染情況。⑤盆底肌肌電、盆底肌壓力。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 19.5統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料用率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦產后SUI和POP發生率比較

兩組產后SUI和POP發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組低于對照組。見表1。

表1 兩組產婦產后SUI和POP發生率比較 例（%）

2.2 兩組產婦產后盆底組織肌纖維肌力比較

兩組盆底組織Ⅰ類肌纖維肌力、Ⅱ類肌纖維肌力情況比較，差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組優于對照組。見表2、3。

2.3 兩組產婦盆底肌肌電、盆底肌壓力比較

兩組盆底肌肌電、盆底肌壓力比較，差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組優于對照組。見表4。

2.4 兩組新生兒情況比較

觀察組新生兒Apgar評分為（9.11±1.82）分，對照組新生兒Apgar評分為（9.08±1.83）分，兩組比較，差異無統計學意義（t=0.114，P=0.909）。另外，兩組新生兒窒息率、感染率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表2 兩組產婦盆底組織Ⅰ類肌纖維肌力比較 例（%）

表3 兩組產婦盆底組織Ⅱ類肌纖維肌力比較 例（%）

表4 兩組產婦盆底肌肌電、盆底肌壓力比較（±s）

表4 兩組產婦盆底肌肌電、盆底肌壓力比較（±s）

組別 盆底肌肌電/μV 盆底肌壓力/mmHg觀察組（n=80） 8.3±4.3 26.1±2.4對照組（n=120） 12.5±5.2 38.9±2.4 t值 4.835 7.259 P值 0.000 0.000

表5 兩組新生兒情況比較 例（%）

3 討論

減輕分娩疼痛程度、降低剖宮產率及保護婦女盆底功能是醫療水平提高后廣大產婦提出的普遍要求，預防婦女盆底障礙性疾病、保護女性盆底功能成為了臨床研究工作重點[7]。現階段，無痛分娩技術在臨床上的應用范圍越來越廣，得到了廣大孕產婦的支持，其中應用最為廣泛的就是水中分娩鎮痛及藥物鎮痛，鎮痛效果也較為理想，但上述無痛分娩方式對產婦產后盆底功能的影響還不是很明確，部分學者認為水中分娩存在一定局限性，可增加產婦產后出血及新生兒窒息發生率[8]。但初產婦存在產道及會陰條件差的特點，且產程較長，與水中分娩相比，在水中待產更為合適。

根據世界衛生組織調查結果顯示[9]，我國剖宮產率達到了46.5%，剖宮產率高于其他國家，這主要是受社會因素影響，初產婦不能忍受分娩所經歷的漫長過程，所有要求采用剖宮產分娩。國內外資料顯示[10-12]，水中鎮痛及藥物鎮痛可減少部分產婦因不能忍受分娩疼痛造成的剖宮產例數，本文研究的水中待產分娩方式，主要是產婦在水中可以取自由體位，配合適宜的水溫，初產婦在產程中消耗大量體力，水中待產可以幫助產婦消除疲勞、舒緩肌肉、放松心情，使產婦無論是在生理上還是心理上都更加適應漫長的產程，減少中轉剖宮產的可能性。

本研究觀察組盆底組織Ⅰ類肌纖維肌力、Ⅱ類肌纖維肌力情況均優于對照組，且盆底肌肌電、盆底肌壓力改善效果好，由此可見，水中待產分娩方式可以減少對盆底功能的影響。妊娠期及分娩期產婦盆底功能受損原因分析：①妊娠期產婦持續性的子宮增加可對盆底支持系統造成不同程度的牽拉，從而引起盆底功能慢性損傷現象；②孕產婦進入分娩期，胎頭對軟產道造成擠壓，進一步加重了對盆底肌肉的牽拉，可引起盆底功能的機械性損傷。盆底功能損傷過程中，產婦盆底基層逐漸變薄，張力逐漸下降，慢慢使盆底神經再神經化發生改變；③妊娠及分娩過程，也可導致盆底組織出現代償及失代償重塑[13]；④產后42 d產婦盆底功能可得到修復，但其修復程度也跟個人因素有關，盆底功能損傷較輕的產婦在產后42 d基本上盆底組織功能可以完全恢復，但損傷較重產婦還存在不同程度的盆底功能缺陷[14]。盆底電生理指標是現階段檢測盆底障礙性疾病敏感性最高的指標，可以準確地對產婦盆底功能進行評估。根據觀察組及對照組Ⅰ類肌纖維肌力、Ⅱ類肌纖維肌力情況可以看出，對照組Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維肌力損傷情況要重于觀察組，這主要是由于水中待產分娩可一定程度降低分娩過程中的會陰側切率，會陰側切可對產婦盆底肌肉組織完整性及會陰神經系統傳導功能造成破壞，特別是對肛提肌完整性及支配肛提肌的會陰神經損傷更為嚴重，所以可導致產后產婦盆底組織功能恢復慢，出現盆底肌力下降現象。

本研究得出觀察組產后SUI和POP發生率低于對照組，差異有統計學意義。根據流行病學調查發現[15]，全球有70%的女性有盆底障礙性疾病，其中大部分患者患有POP，且產婦年齡越大、分娩次數越多，其POP發生率就越高，臨床癥狀也越嚴重，可影響到女性正常生活。水中待產可以降低SUI和POP發生率主要是由于這種待產方式可以一定程度降低第3產程中會陰組織基質金屬蛋白酶1的表達率，提高基質金屬蛋白酶抑制物1，削弱盆底結締組織膠原降解的過程，減輕產婦產后盆底電生理指標損傷程度，降低SUI和POP發生率，有良好的盆底組織保護作用[16]。除此之外，觀察組新生兒窒息率與感染率與對照組比較，差異無統計學意義，測得新生兒CPR為5.6 mg/L、白細胞計數為16.7×109個/L，說明水中待產分娩方式可一定程度緩解產婦心理及生理上的不適感，且對盆底組織功能影響小，分娩時轉入產床進行分娩，對新生兒的安全無較大的影響。

綜上所述，水中待產分娩方式對初產婦產后近期盆底功能影響較小，產婦產后SUI和POP發生率低，且不會影響新生兒安全性，屬于一種安全、舒適的待產方式，臨床推廣價值高。