氣管插管全身麻醉外科手術后聲音嘶啞的臨床分析

劉志鋒，江青山，彭靜，羅興谷，劉利軍

（南華大學附屬第一醫院 耳鼻咽喉科，湖南 衡陽 421001）

氣管插管全身麻醉是目前外科手術中最常被采用的一種麻醉方式，隨著氣管插管全身麻醉比重的增加，術后聲音嘶啞的病例數也隨之相應增加，其臨床表現為發聲沙啞、低沉甚至失聲，可伴有咽喉局部疼痛、吞咽障礙、嗆咳等不適，給患者生活質量帶來不同程度的影響，并且給患者造成了不容忽視的心理壓力，部分治療較為困難或者治療效果欠佳，容易引起醫患矛盾和醫療糾紛，因此，逐漸受到麻醉醫師和外科醫師的重視[1-2]。目前鮮有研究探討氣管插管全身麻醉外科手術后聲音嘶啞的病因及相關因素，本研究回顧性分析南華大學附屬第一醫院氣管插管全身麻醉外科手術后聲音嘶啞的發生情況、相關因素和治療情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2012年1月-2017年6月本院完成氣管插管全身麻醉外科手術共59 516例，出現術后聲音嘶啞的病例共90例，術后聲音嘶啞出現率約1.51‰。對其病例資料進行回顧性分析，其中男49例，女41例；年齡8.5～89歲，平均（55.50±15.67）歲；經口插管89例，經鼻插管1例；可視喉鏡輔助15例，無可視喉鏡等輔助75例；困難插管28例，非困難插管62例；所有患者均無手術及氣管插管全身麻醉的禁忌證，并剔除術前有聲音嘶啞或并有聲帶腫物的病例，納入本研究的病例術前均未發現發音異常，亦未發現導致或誘發聲音嘶啞的相關咽喉疾病。

1.2 方法

氣管插管全身麻醉術后聲音嘶啞患者，行電子纖維喉鏡（日本Olympus）或者電子動態喉鏡（德國XION）檢查，明確喉部及聲帶病變情況，分析其可能導致術后聲音嘶啞的原因，包括全身麻醉術后一過性喉肌無力、聲帶炎、咽喉損傷、聲帶麻痹和環杓關節脫位等（見附圖），考慮聲帶麻痹和環杓關節脫位者，通過杓狀軟骨三維CT檢查并結合電子喉鏡進行鑒別，甲狀腺手術后3例聲帶麻痹病例，進行再次手術探查喉返神經，明確為喉返神經手術損傷所致，其原因均為未采取分離暴露喉返神經的主動保護措施，導致在止血時誤傷喉返神經，其中2例喉返神經被縫扎，另外1例是被完全離斷。根據氣管插管全身麻醉術后聲音嘶啞的病因進行分組，收集一過性喉肌無力組（n=11）、聲帶炎組（n=19）、咽喉損傷組（n=5）、聲帶麻痹組（n=23）和環杓關節脫位組（n=32）所有患者的一般情況、術前胃管留置情況、氣管插管全身麻醉信息、手術類型和手術操作情況、氣管導管留置時間等資料，并進行統計學分析。

附圖 電子喉鏡檢查圖像

一過性喉肌無力者一般無需特殊治療；聲帶炎和輕度咽喉損傷者予以霧化吸入等對癥治療，2 d至1周左右多可自行恢復；咽喉損傷嚴重出現喉頭或聲門下組織水腫者，注意保持呼吸道的通暢，清除呼吸道的分泌物，減少氣道刺激，中心吸氧，靜脈滴注地塞米松，并予以地塞米松霧化吸入，經治療后，5 d至2周左右恢復；咽喉部損傷形成聲帶等咽喉局部組織肉芽腫時，采用嗓音訓練以及抗胃酸反流藥物治療，部分患者可好轉治愈，對于藥物保守治療無效者，可采用顯微鏡下二氧化碳激光切除，并結合藥物保守治療后，可好轉治愈；聲帶麻痹者早期予以地塞米松或者氫化可的松以及神經營養藥物等進行治療，部分患者可在15 d左右獲得部分緩解，少數患者可在2個月左右獲得完全恢復，短期無緩解患者大部分通過代償后，聲音嘶啞癥狀可緩解；對于環杓關節脫位者，需進行杓狀軟骨撥動環杓關節復位術，32例環杓關節脫位患者，15例經間接喉鏡或者電子喉鏡下予以異物鉗撥動復位術，17例經靜脈麻醉下支撐喉鏡喉鉗撥動復位術，初次復位前者復位有效率約53%，后者約88%，一次復位效果欠佳者，可行多次環杓關節復位術。

1.3 統計學方法

數據分析采用SPSS 17.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用方差分析；計數資料用例表示，組間比較采用Monte Carlo法，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 聲音嘶啞的疾病構成及分布

聲音嘶啞病因有全身麻醉術后一過性喉肌無力（12.22%）、聲帶炎（21.11%）、咽喉損傷（5.56%）、聲帶麻痹（25.56%）和環杓關節脫位（35.56%），聲音嘶啞出現在以下疾病：42例胃腸疾病、31例肝膽疾病、6例泌尿系疾病、4例甲狀腺疾病、4例骨外傷疾病、2例脊柱疾病、1例心胸疾病（見表1）。均未發現存在患者原發病直接導致或者誘發聲音嘶啞的因素。

表1 聲音嘶啞的疾病構成及分布

2.2 聲音嘶啞原因相關因素的比較

各組術前留置胃管情況、困難插管和導管留置時間，結果見表2。各組聲音嘶啞原因中，術前留置胃管的構成比差異有統計學意義（P=0.006），其中環杓關節脫位組的術前留置胃管比例最高，一過性喉肌無力組術前留置胃管比例最低；困難插管的構成比差異有統計學意義（P=0.000），以咽喉損傷組最高，一過性喉肌無力組最低。各組導管留置時間的比較，經方差分析，差異有統計學意義（F=7.935，P=0.000），聲帶麻痹組和聲帶炎組的導管留置時間均長于環杓關節脫位組、一過性喉肌無力組和咽喉損傷組；聲帶麻痹組手術損傷喉返神經3 cm，其他組未出現喉返神經手術損傷。

表2 不同聲音嘶啞原因相關因素的比較

3 討論

術后聲音嘶啞是氣管插管全身麻醉外科手術常見的并發癥之一，其發生和多種因素相關，包括術前留置胃管、插管條件、插管麻醉誘導情況、插管的操作、手術類型和手術中的操作、氣管導管帶管時間、肌松藥使用的情況等[3-4]，導管選擇過粗、管芯選擇過長或過硬、插管困難或多次操作都可能損傷咽喉部黏膜，咽喉部炎癥、血腫和水腫可導致術后聲音嘶啞[5]。本研究中有15例患者使用可視喉鏡插管，比常規喉鏡的插管條件明顯改善，可減少插管困難的情況。聲帶麻痹的主要病因是喉返神經損傷，手術中的操作或氣管導管氣囊壓迫均可引起喉返神經損傷，例如氣囊位置過低，導致聲帶下緣1 cm左右的喉返神經易損區受壓，或者氣囊壓過高時，導致甲狀軟骨溝后方的喉返神經前支區受壓，都可引起聲帶麻痹[6-7]；氣管導管留置時間延長亦可導致術后聲音嘶啞發生率增高[8]。本研究有29例患者使用氣囊壓力監測，僅1例出現聲帶麻痹，說明氣囊壓力監測可防止氣囊壓力過高而出現喉返神經受壓損傷。本研究結果顯示在發生環杓關節脫位和聲帶麻痹者中，胃腸肝膽疾病患者占有較高比例，筆者認為可能和胃腸肝膽疾病手術前留置胃管、消瘦（體重指數較低）和手術插管時間較其他手術時長等因素相關，當然該觀點有待進一步研究來驗證。

本研究結果顯示，環杓關節脫位是導致氣管插管全身麻醉術后持續性聲音嘶啞的主要原因之一，和國內外相關研究結果一致[9-10]，其臨床癥狀可表現為聲音嘶啞，可伴有咽喉局部疼痛、吞咽困難甚至呼吸困難，多發生于氣管插管期間，因喉鏡及插管操作不當，導致杓狀軟骨受到牽拉或者杓狀軟骨受到頂撞，而造成脫位，麻醉誘導肌松欠佳情況下氣管插管，因患者嗆咳和吞咽等出現喉頭移動，導管和杓狀軟骨觸碰的機會增加，增加環杓關節脫位的風險，按壓喉體輔助插管、拔管前氣囊未完全或未放氣時拔出氣管導管，可導致環杓關節脫位[9-11]。術前留置胃管可增加氣管插管阻力，導致插管困難，增加環杓關節脫位的風險[12-13]。杓關節脫位的診斷主要根據電子喉鏡和杓狀軟骨三維CT檢查，喉鏡下可見患側杓狀軟骨移位突出，聲帶固定于旁正中位，吸氣時聲門后部見一不等腰三角形裂隙，CT檢查聲門裂患側底和健側角不相等[14]。環杓關節脫位一旦得到確診，應盡快行杓狀軟骨撥動環杓關節復位術，若不及時復位，關節脫位長期停留關節腔外，由炎癥、粘連引起關節纖維化使關節固定，導致難以復位，甚至永久性固定[15-17]。本研究中發現間接喉鏡或電子喉鏡下復位，操作較為困難，患者難以忍受，復位手法和力度難以達到要求，而靜脈麻醉支撐喉鏡下復位，視野充分且穩定，可以準確的使用復位手法和復位的力度，增加復位的成功率，減少患者的痛苦。

氣管插管全身麻醉外科手術后聲音嘶啞的臨床發生率雖然不高，但氣管插管和手術操作不當等可增加其風險，術前應與患者及家屬充分溝通，插管時應謹慎細致操作，盡量減少對聲帶及環杓關節的損傷，術中在喉返神經旁行手術操作時應仔細解剖，術后應注意觀察患者的發音，一旦發現有術后聲音嘶啞，應行電子喉鏡等檢查，如懷疑環杓關節脫位應行杓狀軟骨三維CT檢查，明確聲音嘶啞病因后應給予相應治療，對于環杓關節脫位者應盡快予以復位。