心肌病與心律失常

陳鵬，黎先清，王德國,汪道武

[1.華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院內科，心血管病遺傳與分子機制湖北省重點實驗室(華中科技大學)，武漢 430030；2.皖南醫學院附屬弋磯山醫院老年醫學科;3.南京醫科大學第一附屬醫院生殖醫學國家重點實驗室，江蘇省心肺疾病研究所]

心律失常是心肌病的重要臨床表現之一。心律失常無論是在心肌病的發展(通過心律失常致心肌重構作用)還是預后(惡性心律失常致心源性猝死)都具有重要的意義。本文探討了心肌病所引起的心律失常及其危險分層和治療策略，旨在改善患者預后。

1 心律失常是心肌病的重要癥狀

1.1 擴張型心肌病

1.1.1 背景 DCM是指在無異常負荷并排除影響心臟整體收縮功能的冠心病的情況下，主要表現為左心室擴張及收縮功能異常的一種疾病[1]。據統計，在西方人群中25%～40%的DCM患者有家族遺傳史[1-2]。DCM的患者中，非持續性的室性心律失常及心室預激較為常見，僅有5%左右的患者會出現持續性室性心動過速[3-5]。但也有報道顯示：這類患者中植入ICD后記錄到持續性室速/室顫的比例為18%～31%[6-8]。在另一些類型的DCM中(如核纖層蛋白A/C突變所致DCM、線粒體病、Fabry病等)，傳導系統疾病(如各類房室傳導阻滯)較為常見[9]。由此可見，心律失常是DCM的重要臨床表現之一。

1.1.2 發病機制 對DCM患者的心臟尸檢中發現：該類患者的心臟上有明顯的疤痕及走行不規則的纖維化成分。這些成分與正常心肌不規則盤曲在一起形成了致心律失常基質[10-12]。在非缺血型心肌病中，這些心律失常基質更易分布于心肌的中層和心外膜層，從而在DCM患者中引起心律失常[12]。

1.1.3 危險分層 對DCM引起的心律失常乃至心源性猝死(SCD)的危險分層應從心肌基質、除極異常和神經系統自律性這三個方面進行評估(見表1)。首先，在心肌基質存在異常時，左室射血分數降低是發生SCD的最重要危險因素。心臟磁共振對于評價心臟結構異常及其預后更有價值[13-14]。心電圖也能對發生致死性心律失常作出一定的評估，如發生心室內傳導延遲、QRS波碎裂和早期除極異常。其中，QRS波碎裂對于死亡事件的預測是獨立的危險因子，在DCM患者的心電圖上可以表現為epsilon波[15]。但常規心電圖無法對DCM患者發生SCD的風險作出有效的評估[16]。DCM患者的心電圖可以表現為除極異常、QT間期延長、T波改變以及心室預激等，然而這些表征與DCM患者出現快速性心律失常之間的關系仍無明確證據[17]。評價心臟自律性的指標(如：心率變異性降低、壓力負荷下心率復蘇異常)有時也可作為臨床評價患者發生室性心律失常及SCD風險的指標。除此之外，患者的年齡、房顫史、有癥狀的心力衰竭、需要透析的腎功能衰竭也應作為患者是否發生室性心動過速的評估風險因素。

1.1.4 治療 對于反復發生室性心律失常的患者，推薦進行導管消融。此時，心電圖所反映患者的室性心動過速波形有助于確定后續導管消融的部位和方法[18-19]。出現多形性室速的患者往往需要擴大消融范圍，而來源于心尖部的室速往往提示單純消融預后較差[20]。除此之外，對于心室率較快的室性心動過速，建議在血液動力學支持下完成消融手術。由于心肌中層的瘢痕及紊亂的纖維往往提示更差的預后，這類患者在手術前應通過心臟釓對比劑增強磁共振明確病情。對于室間隔內有瘢痕組織，且導管消融難以根除室性心律失常時，可以進行酒精消融或冷凍消融[21]。

1.2 肥厚型心肌病

1.2.1 背景 HCM是一種常見的具有高度遺傳異質性的心血管疾病，表現為左心室病理性肥厚，并可出現流出道梗阻癥狀，該病在成人與青少年中的發病率約為1/500[22]。HCM起病隱匿，早期可無明顯臨床癥狀，同時，HCM具有家族聚集性。研究表明，HCM與遺傳高度相關，約60%的HCM與肌小節蛋白基因突變相關[22-28]。HCM是青年人與青年運動員猝死的最主要原因，約5%的HCM患者會發生SCD[29-30]。非持續性室速在HCM患者中較為常見，并會增加發生SCD的風險[31-32]，而持續性室速和發生心尖病變的HCM患者，發生SCD的風險更高[33]。

1.2.2 發病機制 HCM的組織學特征主要包括心肌細胞肥大并排列紊亂、纖維化的發生和小血管疾病的發生[34-36]。這些結構的紊亂導致了心肌細胞周圍的細胞間蛋白排列紊亂、間質膠原增生，從而改變了心肌細胞間的肌電偶聯，最終導致室性心律失常[37]。

1.2.3 危險分層 HCM相關的遺傳突變多對HCM的預后沒有明確預測價值，僅有一些特殊的低頻突變對疾病的良惡性有明確的預測價值[38]。然而，若一個HCM患者攜帶多個與HCM相關的突變基因，其臨床表現通常更明顯。當HCM患者出現下列情況時：發生過SCD、有SCD家族史、非持續性或持續性室速、無法解釋的暈厥、運動后的低血壓和大于3cm的室間隔增厚，發生SCD的危險性明顯增高[39- 40]。心臟磁共振也能幫助預測SCD的發生風險。

1.2.4 治療 研究表明，存在一項以上危險因素的HCM患者可以通過預防性植入埋藏式心律轉復除顫器(ICD)顯著獲益[22-23]。與DCM和ARVC患者不同，對發生室性心律失常的HCM患者進行導管消融的有效性仍有待研究[41]。盡管如此，仍有一項隨訪長達3年的研究表明，78%的HCM患者能從導管消融中獲益[42]。

1.3 致心律失常性右室心肌病

1.3.1 背景 ARVC是一種以右心室的結構和功能異常為特征的心肌疾病。根據疾病進展的不同階段，右室可出現局限性室壁運動異常、局部室壁瘤乃至整個右室擴張，甚至可以累及左室[43]。組織學上表現為心肌細胞進行性丟失，并逐漸被纖維和脂肪所替代，以右心室的表現最為明顯，右室流入道、流出道和心尖部常為最先累及的部位，稱為“發育不良三角”[44]。但隨著疾病的進展，左心室也可受累，甚至可以成為主要的臨床表現。ARVC的發病率為1/2000到1/5000[45]，其臨床癥狀主要表現為心律失常、心力衰竭以及心源性猝死[46]，是年輕人在運動中猝死的一個重要原因[47-48]。ARVC所引起的惡性心律失常和心源性猝死在疾病的早期就可能表現出來，有的甚至作為首發癥狀出現。

表1 擴張型心肌病、肥厚型心肌病以及致心律失常性右室心肌病患者發生心源性猝死的危險分層評估表

注：本表譯自Betensky BP,et al.IndianHeartJ(2014)

1.3.2 發病機制 ARVC有明顯的家族聚集傾向，20%～30%的ARVC患者有比較明確的ARVC或SCD家族史[49-50]。多種編碼橋粒的基因突變均可導致ARVC，橋粒連接的破壞能夠導致心肌潤盤結構的異常，從而破壞了心肌細胞間的機械連接及電生理連接[50]。

1.3.3 危險分層 目前尚無理想的ARVC的危險分層策略。從臨床表現上看，病變范圍廣、有SCD家族史和有不明原因暈厥史的患者發生SCD的危險性更高。ARVC患者的心肌病變在心臟磁共振的T1加權及壓脂序列上會有明顯的表現，可以通過心臟磁共振幫助診斷并評估心肌的病變范圍[51]。

1.3.4 治療 對于有至少一項發生SCD風險的ARVC患者，植入ICD進行SCD的一級預防應作為Ⅱa級推薦[52]。出現室速的ARVC患者心電圖通常表現為左束支阻滯，此時選擇導管消融通常可以收到較好的效果。但在另一部分患者中，室速可能起源于左室，此時心電圖表現為右束支阻滯。在這些表現為多形性室速的患者中，血流動力學的異常可能會給消融帶來一定困難。相比于心內膜，ARVC患者心外膜的瘢痕負擔往往更重[53]，所以對于反復導管消融效果依然欠佳的患者，可以進行心外膜冷凍消融術。由于缺乏長期臨床隨訪的數據，短期內ARVC患者消融的成功率為50%～90%不等[54]。

2 小結

心律失常是心肌病的重要臨床表現之一。惡性心律失常乃至SCD是導致心肌病患者死亡的重要原因之一。在結構性心臟病中，室性心動過速是最常見的心律失常。十二導聯心電圖、動態心電圖、心臟磁共振等檢查手段對各類心肌病的診斷、危險分層以及后續的治療有著重要的臨床價值。植入ICD對各類室性心律失常是一種有效的一級預防措施，然而，對于ICD植入后的長期管理對臨床醫生也是一種挑戰。與此同時，那些對藥物治療不敏感的持續性室速，導管消融也是一種有效的治療手段。針對不同的患者，消融的手段和策略應根據病情調整。控制心肌病所引起的心律失常能夠改善患者的生存質量，也會對心肌病的進一步治療作出巨大貢獻。