腦電雙頻指數監測對老年腹腔鏡手術患者術后認知功能的影響

姜景衛，何利方，毛美娟

(浙江江山市人民醫院麻醉科,324100)

術后認知功能障礙(POCD)是指患者在麻醉及術后出現的中樞神經系統異?，F象，表現為精神錯亂、焦慮和人格改變以及記憶受損，是老年患者術后常見的并發癥[1-3]。有研究表明，超過41%以上的老年患者在術后會發生認知功能障礙的情況[4]，但老年患者POCD發生的原因仍不清楚，可能與患者的年齡、疾病史、手術、麻醉和鎮靜等因素有關[5]。腦電雙頻指數(BIS)用于監測麻醉鎮靜深度對POCD的影響尚無定論[6]。本研究采用BIS監測用于老年腹腔鏡手術患者，旨在探討BIS監測用于老年腹腔鏡手術患者的臨床價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2014年1月至2016年6月江山市人民醫院老年腹腔鏡手術患者80例，其中胃癌根治術29例，結腸癌根治術25例，直腸癌根治術26例。80例患者中，男42例，女38例；年齡65～76歲，體質量46～74 kg，手術時間131～251 min，美國麻醉醫師協會(ASA)Ⅰ或Ⅱ級，按隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組40例。觀察組維持BIS值在40～60，對照組不進行BIS值監測，憑經驗麻醉。排除標準：有明顯的呼吸系統、循環系統和神經系統等疾病病史者，2年內服用精神類藥物者；有明顯的視覺及聽覺障礙者，簡易精神狀態量表(MMSE)低于17分者，有明顯的語言及記憶障礙者，不能配合完成認知功能測試者。兩組年齡、性別、體質量、體質指數、手術時間等比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究通過本院倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書。

1.2 方法 術前常規禁食、禁飲，均未用術前藥，進入手術室，Datex-Ohmeda S/5監護儀監測血壓、心率(HR)、心電圖(ECG)和脈搏氧飽和度(SpO2)，觀察組采用A2000腦電監測儀(Aspect公司，美國)監測BIS值，對照組不監測BIS值。麻醉誘導：依次靜脈注射咪唑安定0.05 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg，插入7號氣管導管，連接Drager Primus麻醉機行機械通氣。呼吸參數：潮氣量6～10 mL/kg，吸呼比1∶2，通氣頻率12～14次/min。術中調節呼吸參數使呼氣末二氧化碳PETCO2維持在35～45 mm Hg。麻醉維持：持續靜脈輸注丙泊酚3～6mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼12 μg·kg-1·h-1、順式阿曲庫胺0.2 mg·kg-1·h-1，吸入七氟烷1%～2%。術中如血壓下降超出基礎值30%則給予麻黃素6毫克/次；心率低于50次/分鐘，給予阿托品0.2～0.3毫克/次；血壓升高，持續1 min超出基礎值30%，單次靜脈注射烏拉地爾10～20毫克/次，必要時可重復。術中所輸晶體液與膠體液比例為2∶1。術后拔管指征：神志清醒，咳嗽及吞咽反射存在，呼吸功能恢復好(潮氣量>400 mL，頻率>12 次/min，吸空氣5 min時SpO2>90%)。

1.3 觀察指標 觀察組根據BIS值調整丙泊酚的輸注速度，對照組根據血流動力學情況憑經驗調整丙泊酚的輸注速度，術后計算丙泊酚用量，記錄兩組蘇醒時間(手術結束到呼之能睜眼的時間)及拔管時間(手術結束到拔除氣管導管的時間)。

1.4 認知功能評定 由一名不清楚分組情況的醫生分別于術前1天(d0)、術后1天(d1)、術后3天(d2)、術后7天(d3)對患者進行MMSE評分。術后評分與術前評分比較≥2個標準差時即發生POCD。

2 結果

2.1 兩組用藥及術后恢復情況比較 觀察組丙泊酚用量少于對照組(P<0.05)；觀察組蘇醒時間及拔管時間比對照組短(P<0.05)。見表1。

表1 兩組胃腸腹腔鏡手術患者丙泊酚用量、蘇醒時間及拔管時間比較

2.2 兩組術后認知功能比較 與d0時比較，對照組及觀察組d1、d2時MMSE評分降低；對照組下降更明顯(P<0.05)；對照組術后有22例發生POCD，發生率為55.00%，觀察組有12例發生POCD，發生率為30.00%，兩者差異有統計學意義(χ2=5.12，P<0.05)。見表2。

表2 兩組胃腸腹腔鏡手術患者MMSE評分比較分)

注：MMSE為簡易精神狀態量表

3 討論

BIS由Aspect公司開發，是目前唯一獲得美國食品和藥品管理局(Food and Drug Administration，FDA)批準認可的監測麻醉鎮靜深度的技術，是目前臨床應用最為廣泛的麻醉深度監測手段[7-8]。BIS值用0～100分表示，與鎮靜催眠的深度有非常良好的相關性。0分表示等電位腦電圖，即大腦皮質沒有任何電活動。100分表示完全清醒。BIS數值越大，患者越趨于清醒；數值越小代表鎮靜或催眠程度越深，則提示患者大腦皮質的抑制越嚴重。對于成年人而言，BIS值85～100代表清醒狀態，65～85代表鎮靜狀態，40～65代表麻醉狀態。本研究手術期間麻醉深度以推薦的BIS值(40～60)[9]作為標準。

本研究顯示在BIS監測下的老年腹腔鏡手術患者蘇醒時間及拔管時間縮短，與張成等[10]的研究結果相同，可能與良好的麻醉深度控制下丙泊酚用量減少有關，避免麻醉過深，有利于患者的術后蘇醒，BIS與丙泊酚用量有很好的相關性[11]。有研究表明POCD的發病高峰一般出現在術后1～3 d[12]，因此本研究于術后1、3、7天進行認知功能的評價。結果兩組術后1天和3天的MMSE評分均降低，不監測組下降更明顯，BIS監測組POCD發生率(30%)低于不監測組(55%)，說明BIS監測能改善術后的認知功能，可能是合適的麻醉深度有利于術后的康復，不監測組可能存在較長時間的深麻醉對大腦皮層過度的抑制，影響患者的術后認知功能，與Shu等[13]的研究認為不同的麻醉深度對術后認知功能有影響的觀點相同。

本研究選擇老年患者為對象，主要是其POCD發生率高，對麻醉深度敏感；選擇腹腔鏡手術，屬于微創手術，但麻醉對患者影響較大。采用雙盲法，即患者及術后觀察者為盲者，盡量減少人為的偏倚。王毅源等[14]研究不同麻醉深度對腹腔鏡膽囊切除術老年患者認知功能的影響不大，與本研究結果不同，可能兩者研究對象的手術方式不同，本研究對象手術較大、手術時間較長。關于BIS監測多長時間老年腹腔鏡手術對術后認知功能有影響有待于進一步的研究。因此，在基層醫院對于手術較大、手術時間較長的老年患者手術BIS監測是必要的。

綜上所述，腦電雙頻指數監測用于老年腹腔鏡手術患者，能減少丙泊酚的用量，縮短蘇醒時間及拔管時間，改善術后的認知功能。