康復治療的起始時間對不同節段脊髓損傷治療效果的影響

祁玉軍，孫文琳，孟德釬，易瓊，申曉文

(南京醫科大學附屬淮安第一醫院,a 康復醫學科,b 風濕科,淮安 223001)

脊髓損傷分為原發性損傷和繼發性損傷，脊髓原發性損傷多不具有可逆性，一般在4 h內，出現細胞內外電解質變化、出血、機械壓迫等特征[1]。脊髓繼發性損傷出現脂質過氧化、鈣離子通道改變、再灌注、炎性反應、局部缺血、水腫等特征。脊髓損傷出現空洞形成、脫髓鞘、軸突碎裂、神經壞死、水腫、出血等病理變化。脊髓損傷患者隨著有效治療呼吸系統感染、壓瘡、尿路感染等并發癥，顯著提高患者的生活質量[2]。目前，對于脊髓不同節段損傷患者的神經功能予以不同的康復方案、康復目標對所需康復時間、并發癥發生、殘損分級的影響十分重要。本研究探析脊髓不同節段損傷病例(SCI)進行脊髓損傷后康復治療起始時間達到康復目標出現的并發癥、殘損分級變化、所需時間等指標變化，效果滿意。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選取2016年5月至2017年3月我院收治的脊髓不同節段損傷患者120例，其中男64例，女56例；年齡范圍20～76歲，年齡(45.7±3.4)歲。納入標準：符合世界衛生組織制定的脊髓損傷的診斷標準[3]；經臨床特征、MRI檢查、CT檢查確診為脊髓繼發性損傷。全部研究對象均已進行脊柱穩定型重建治療，全部病例均根據預設方案進入康復流程。排除標準：伴有多發性硬化、顱腦損傷等神經系統病變。按損傷至入組時間的不同分組，分為術后組(n=62)、延遲組(n=58)。術后組男32例，女30例；年齡范圍20～76歲，年齡(45.6±3.3)歲；腰骶損傷群20例，胸髓損傷群24例，低位頸髓損傷群12例，高位頸髓損傷群6例。延遲組男性30例，女性28例，年齡20～76歲，平均年齡(45.5±3.2)歲。腰骶損傷群20例，胸髓損傷群22例，低位頸髓損傷群11例，高位頸髓損傷群5例。術后組為脊髓損傷后1個月進行康復訓練，延遲組為脊髓損傷后2～3個月進行康復訓練。按脊髓不同損傷節段分為4群，如腰骶損傷群：第一腰椎(L1)及以下節段；胸髓損傷群：第二胸椎(T2)—第十二胸椎(T12)，低位頸髓損傷群：第五頸椎以下(C5)—第一胸椎(T1)，高位頸髓損傷群：第四頸椎(C4)及以上。兩組的年齡、性別、脊髓損傷節段等臨床資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 全部研究對象按照脊髓損傷程度選擇適宜的康復方案、制定相應的康復目標。康復預設方案：(1)訓練呼吸功能：腹式呼吸抗阻訓練應用于頸髓低位損傷患者；頸髓高位損傷合并呼吸困難患者在心電、呼吸監測下予以呼吸機脫離前適應性訓練；(2)心理輔助訓練；(3)針灸、推拿等中醫療法；(4)輔助應用矯形器情況下予以行走、站立訓練；(5)進行踏車訓練、功能性刺激、理療、水療等；(6)自主移乘、變換體位訓練；(7)每日進行1次坐位平衡訓練；(8)肌力主動、被動增強訓練；(9)主、被動正常范圍內關節活動度(ROM)訓練；(10)每日下肢靜脈氣壓式回流促動20 min；(11)導尿保留向間歇清潔導尿過渡，尿量控制在1.5～2 L；(12)每日斜床站立半小時；(13)每2小時進行1次軸向翻身。(14)手自助具、日常生活動作性訓練。對于腰骶部損傷群、胸髓損傷群、頸髓低位損傷群均上述指標均進行康復訓練，對于頸髓高位損傷群除(4)、(6)、(14)指標均進行康復訓練。

比較術后組與延遲組不同節段脊髓損傷所需的康復時間，殘損分級指標的變化，發生肺部感染、下尿路感染、下肢深靜脈血栓、壓瘡等并發癥的情況。

1.3 評估標準[4]并發癥發生情況是指在納入研究后康復過程中出現的并發癥，康復時間是指研究對象損傷后至達到康復目標需要的時間；按照第七版脊髓不同節段損傷神經學分類國際標準分類SCI神經血殘損分級及分類。腰骶部損傷群達到標準：實用性支具輔助下室外行走、站立，乘移輪椅獨立完成，獨立進行大小便、穿衣、梳洗、進食等，呼吸同正常人；胸髓損傷者室內支具下獨立行走、站立，移乘輪椅獨立完成，二便獨立管理，穿衣、梳洗、進食獨立，呼吸功能較佳；頸髓低位損傷可在室內輪椅獨立驅動，大部分獨立完成但需要他人幫助進行穿衣、梳洗、進食，可自主呼吸；頸髓高位損傷者室外離床乘坐輪椅可活動超過30min，可脫離呼吸機進行呼吸。

2 結果

2.1 術后組和延遲組不同節段脊髓損傷所需的康復時間的評估比較 術后組的不同節段脊髓損傷所需康復時間顯著短于延遲組，差異有統計學意義(P<0.05)；隨著損傷平面的增高，脊髓損傷所需康復時間越長。見表1。

2.2 術后組與延遲組脊髓損傷殘損分級指標變化的比較 術后組的脊髓損傷殘損分級指標變化與延遲組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 術后組和延遲組不同節段脊髓損傷所需的康復時間的評估比較

表2 術后組與延遲組脊髓損傷殘損分級指標變化的比較[例(%)]

2.3 術后組與延遲組的并發癥發生情況的評估比較 術后組發生肺部感染、下尿路感染、下肢深靜脈血栓、壓瘡等并發癥發生情況顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 術后組與延遲組的并發癥發生情況的評估比較[例(%)]

3 討論

脊髓橫斷性損傷引發損傷平面以下大小便失禁、運動、感覺等神經功能喪失引發的綜合征，因疾病或外傷導致，脊髓損傷平面決定了患者殘留的各項生活能力[5-6]。脊髓前動脈血栓、血管破裂、腫瘤、脊髓炎等非外傷性和暴力砸傷、高處墜落、運動損傷、交通意外均可致病[7-8]。脊髓損傷后可出現心理障礙、性功能、二便障礙，循環系統、呼吸系統、脊髓反射、感覺、運動等臨床表現，出現深靜脈血栓、肌肉痙攣、壓瘡、關節旁異位骨化、疼痛、骨質疏松、脊柱畸形、關節攣縮、呼吸道感染等并發癥[9-10]。對于脊髓不同節段損傷進行康復時機的不同對所需康復時間、并發癥、殘損分級變化的影響已成為熱點研究內容[11-12]。

本研究探析脊髓不同節段損傷進行康復時機的不同對所需康復時間、并發癥、殘損分級變化的影響，結果顯示：術后組的不同節段脊髓損傷所需康復時間顯著短于延遲組，差異有統計學意義(P<0.05)；隨著損傷平面的增高，脊髓損傷所需康復時間越長。術后組的脊髓損傷殘損分級指標變化與延遲組比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后組發生肺部感染、下尿路感染、下肢深靜脈血栓、壓瘡等并發癥發生情況顯著低于延遲組，差異有統計學意義(P<0.05)，與徐東紅等[13]的研究結果大體一致，康復治療原則為盡可能對患者的殘存功能最大限度地調動，對患者功能障礙進行消除及緩解，最大限度地幫助患者恢復勞動能力和日常生活能力[14-15]。心理干預可建立患者戰勝疾病的信心，對疾病快速認知。對患者進行應用手自助具訓練和日常活動性訓練可鍛煉頸髓損傷患者的手功能[16-17]；用輔助矯形器進行行走、站立訓練，可幫助患者盡快恢復行走、站立功能[18-19]。進行踏車、功能性電刺激訓練，有助于關節活動度的維持，緩解肌肉痙攣，避免肌肉萎縮。被動活動肌肉可促進肌肉神經的恢復；關節主動、被動活動鍛煉可避免軟組織和關節攣縮，軸向翻身可避免出現壓瘡[20]。對頸髓低位損傷患者進行腹式呼吸阻抗鍛煉，有助于增強患者的呼吸功能，避免肺部感染。本研究將脊髓損傷后至達到康復目標的時間確定為康復時間，在達到康復目標后，患者仍進行必要的康復訓練，康復訓練的時間盡早進行有助于患者肌肉、神經、各項生活能力的恢復。本研究發現，術后組脊髓損傷后1個月進行康復訓練顯著縮短了患者的康復時間，降低各種并發癥的發生，但術后組與延遲組的殘損分級變化差異無統計學意義。

綜上所述，脊髓不同節段損傷患者進行早期康復干預可使康復時間顯著縮短，康復時間隨著脊髓損傷平面的增高而逐漸延長，早期康復干預可降低術后并發癥的發生。