重組人腦利鈉肽在冠狀動脈搭橋術中的應用效果分析

孫海磊，嚴中亞，葛建軍，趙智偉，樊揚名，蔣輝

[中國科學技術大學附屬第一醫院(安徽省立醫院)心臟大血管外科，合肥230001]

近年來，隨著我國人口老齡化程度的加劇，飲食結構發生巨大變化，冠心病發病率呈現逐年上升的趨勢。冠狀動脈搭橋手術成為重癥冠心病患者存活的唯一機會[1-2]。B型利鈉肽(BNP)是心臟壓力負荷和容量負荷增加時產生的用于增強心肌收縮功能的內源性物質，臨床研究顯示，嚴重心力衰竭時期，患者會出現內源性BNP水平的相對不足[3-4]。因此，需給予患者外源性的BNP用于心力衰竭失代償期的治療。多項研究均顯示，采用凍干重組人腦利鈉肽(rhBNP)對冠心病患者進行治療，能顯著改善患者心室重構狀況[5-6]。但對于應用不同手術方式的患者，凍干重組人腦利鈉肽的應用效果尚不明確。本研究旨在進一步研究凍干重組人腦利鈉肽對不同手術方式患者的療效狀況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月至2017年12月在我院接受冠狀動脈搭橋手術同時應用凍干重組人腦利鈉肽的80例患者病歷資料。根據手術方式的不同，分為體外循環組(n=45)和非體外循環組(n=35)。兩組均為單純冠心病均為三支病變(前降支、回旋支、右冠)，經心內科會診后無法予以經皮冠狀動脈介入術(PCI)，同時不合并心臟瓣膜病。體外循環組患者中男28例，女17例；年齡范圍61～79歲，年齡(72.2±6.9)歲；非體外循環組患者中男23例，女12例；年齡范圍64～80歲，年齡(72.0±7.2)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組均給予常規冠心病藥物進行治療。在此基礎上，給予兩組患者凍干重組人腦利鈉肽(成都諾迪康生物制藥有限公司生產，規格：0.5 mg/支)，首先以1.5 μg/kg靜脈沖擊后，以0.0075 μg·kg-1·min-1的速度連續靜脈滴注120 h。

1.3 觀察指標 觀察患者用藥后使用C反應蛋白(CRP)和B型利鈉肽(BNP)水平變化，并對兩組患者左室射血分數(LVEF)、左心室舒張末期內徑(LVEDD)、左心室收縮末期內徑(LVESD)水平進行檢測。BNP的檢測采用上海奧斯邦公司提供的酶聯免疫試劑盒進行檢測。CRP的檢測采用德國西門子公司生產的BNII全自動蛋白分析儀進行分析。LVEDD、LVESD的檢測采用飛利浦公司IE33型號超聲儀進行，并自動計算LVEF值。再對比兩組患者臨床中的療效及不良反應情況分析。具療效評價標準為[7]：顯效是指患者心功能分級恢復到二級以上；有效是指患者的心功能提高一級以上；無效是指患者心功能未達到明顯改善，甚至出現加重趨勢。

1.4 RT-PCR檢測CRP和BNP在rhBNP治療前后的表達 根據TRIzol reagent (Invitrogen，Carlsbad，CA，USA) 方法提取各樣品 RNA，將Trizol 裂解液轉入EP管中，室溫放置15 min；在上述EP管中，加0.2 mL氯仿，用力震蕩15 s，室溫放置 2～3 min，12 000 g，4 ℃離心15 min；取上層水相置于新EP管中，加0.5 mL異丙醇，室溫放置15 min，12 000 g，4 ℃ 離心10 min；棄上清，加1 mL 75%乙醇，渦旋混合，5000 g，4 ℃ 離心5 min，棄上清，重復1次；RNA 沉淀在室溫自然干燥，Rnase-free water 溶解 RNA 沉淀。在 Nanodrop 上測定 RNA濃度及 OD260/OD280 值。利用 Prime ScriptTMRT Master Mix kit (TaKaRa) 試劑盒反轉錄成 cDNA，1 μg RNA，2 μL 5×PrimeScript RT Master Mix，補充無 RNase 水至 10 μL。反應程序為：37 ℃ 15 min，85 ℃ 5 s 結束。

利用 Real Time SYBR master mix kit (TaKaRa) 和 Step One real-time PCR system 檢測目的基因 (CRP和BNP) 表達，GAPDH 為內參基因，2-ΔΔCT計算相對變化量。反應體系為20 μL，包括 2×SYBR Green Premix Ex Taq II 10μL、上下游引物各 0.4 μL (25 pmol/L)、模板 (cDNA) 1 μL、ROX Reference Dye (50×) 0.4 μL，DEPC 水7.8 μL。反應條件：95 ℃ 預變性 5min；95 ℃ 變性 5s，60 ℃ 退火及延伸 34 s，擴增 40 個循環。

2 結果

2.1 兩組治療后心功能改善情況比較 兩組患者治療后總有效率差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療后臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組治療前后CRP及BNP水平分析 治療前，兩組患者的CRP及BNP水平差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的CRP及BNP水平均顯著降低，且非體外循環組CRP及BNP水平明顯低于體外循環組，兩組差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組患者心室各項參數記錄 治療前，兩組患者的LVEF、LVEDD及LVESD差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的LVEDD及LVESD均明顯降低，且非體外循環組LVEDD及LVESD水平明顯低于體外循環組，兩組差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組不良反應分析 兩組患者的不良反應發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組不良反應情況分析[例(%)]

3 討論

冠心病是嚴重危害我國公民健康的心血管疾病，也是導致猝死的主要原因之一。患者具有為心臟肥大或擴大等臨床表現，進而導致左心室收縮末期容積增大和射血分數降低[8-9]。為進一步明確不同手術方式的診療效果，并對療效狀況進行評估，我院特展開本次研究。

rhBNP注射用主要用來模擬內源性腦利鈉肽的生物效應，大部分用于治療患者的心力衰退[10]。rhBNP主要功能是促進平滑肌松弛和增加環磷酸鳥苷(cGMP)濃度，使得動脈和靜脈擴散，可拮抗心臟纖維細胞，血管平滑肌細胞和心肌細胞的醛固酮，對利尿醫治帶來的療效和作用較好[11-12]。rhBNP具有血管擴張作用，促使鈉排泄，利尿作用較好，防止心力衰退的發展而帶來不良的影響。因此，rhBNP是一種有效的治療心力衰竭的藥物[13]。

血漿BNP水平可作為心力衰竭及心功能不全的心力衰竭的指標[14-15]。血漿BNP水平的下降表明患者出現明顯的心功能衰退，同樣BNP水平也是判斷患者預后狀況的重要指標。CRP是機體受到組織損傷等炎癥性刺激時肝細胞所產生的一種急性時相蛋白，臨床研究顯示心力衰竭患者全身多系統的循環障礙所致的低氧、低灌注、氧化應激狀態均會刺激機體免疫系統產生較多免疫因子，進而誘導肝細胞合成CRP。CRP能反映心力衰竭患者治療反應差狀況，是患者癥狀改善及情況判斷的獨立檢測指標[16]。本研究中通過凍干重組人腦利鈉肽治療患者的CRP和BNP水平均明顯降低。本研究結果表明：治療前，兩組患者血液中的CRP及BNP表達無顯著性差異，治療后，兩組患者的CRP及BNP表達量均顯著降低，且非體外循環組CRP及BNP水平明顯低于體外循環組。體外循環冠脈搭橋患者的采用新活素治療后BNP、CRP水平改善較非體外循環心功能不全患者要差。

表2 兩組治療前后CRP及BNP水平分析

注：CRP為C反應蛋白，BNP為B型利鈉肽；與非體外循環組比較，aP<0.05

表3 兩組患者的LVESD、LVEDD及LVEF比較

注:LVEF為左心室射血分數，LVEDD為左心室舒張末期內徑，LVESD為左心室收縮末期內徑；與體外循環組相比，aP<0.05

LVEF、LVEDD及LVESD是常規用于評估患者心室結構的指標，心功能不全或者心力衰竭患者會存在LVEF水平的降低，和LVEDD及LVESD的增大。多項研究顯示，冠心病心功能不全患者多存在LVEF的顯著降低，心肌缺血位置、冠狀動脈狹窄嚴重程度均會影響患者的心功能狀況。在對體外循環組冠脈搭橋心功能不全患者治療過程中需密切關注患者的心室重構狀況，進而評估患者發生心力衰竭的風險性[17]。在本研究中，體外循環組冠心病患者在常規心力衰竭各項癥狀外，心肌結構發生較大病變，采用凍干重組人腦利鈉肽治療后，患者的心肌損傷狀況不能得到完全逆轉，因此，患者心室結構各項指標改善效果不及非體外循環冠脈搭橋患者[18]，表明凍干重組人腦利鈉肽治療非體外循環下冠狀動脈搭橋，較治療體外循環下冠狀動脈的心功能各項指標改善效果更佳，表明凍干重組人腦利鈉肽對于非體外循環下冠狀動脈搭橋患者的預后改善效果較好。

總之，凍干重組人腦利鈉肽對非體外循環下冠狀動脈搭橋患者所致心力衰竭患者的CRP和BNP及心室結構的改善效果較體外循環下冠脈搭橋患者更好。