尿路感染菌群分布及耐藥性分析

胡志偉，任偉

[中國科學技術大學附屬第一醫院(安徽省立醫院)腎內科，合肥 230001]

尿路感染是目前門診及住院患者最常見的感染之一[1]。據報道，全球每年約1.5億人發生尿路感染[2]，治療尿路感染花費超60億美元[1]。隨著抗生素的廣泛應用，細菌的耐藥性逐年上升，為臨床治療增加了難度。探討尿路感染患者致病菌分布及耐藥情況，為臨床合理使用抗菌藥物提供理論依據，本研究對272例尿路感染病例進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2009年7月至2017年7月就診的272例尿路感染患者病歷資料，其中男136例，女136例，年齡(56.0±28.8)歲。

1.2 細菌性尿路感染診斷標準 (1)清潔中段尿培養桿菌定量≥105/mL或球菌≥104/mL；(2)膀胱穿刺尿定性培養有細菌生長；(3)導尿細菌定量培養桿菌定量≥105/mL或球菌≥104/mL。對于有明確尿路感染癥狀而又伴有明顯膿尿者，清潔中段尿培養桿菌定量≥104/mL也診斷為細菌性尿路感染。臨床上無尿路感染癥狀，則要求2次中段尿培養數桿菌定量≥105/mL或球菌≥104/mL，且為同一菌種，才能確定為尿路感染。

1.3 方法 所有患者均行清潔中段尿培養，培養陽性者進行抗生素敏感試驗，試驗的抗生素有青霉素類、喹諾酮類、頭孢菌素類、氨基糖苷類、大環內酯類及碳青霉烯類等。

2 結果

2.1 致病菌分布 272例患者尿培養陽性57例(20.96%)，其中52例為細菌，5例為真菌。革蘭陰性桿菌40例(70.18%)，以大腸埃希菌為主(70.00%)；革蘭陽性球菌12例(21.05%)。

血培養陽性7例，其中大腸埃希菌占71.43%。見表1，2。

表1 272例尿路感染患者尿培養致病菌分布情況

表2 272例尿路感染患者血培養致病菌分布情況

2.2 革蘭陰性桿菌耐藥情況 大腸埃希菌對氨曲南、喹諾酮類及頭孢類抗生素耐藥率較高，對阿米卡星、呋喃妥因及亞胺培南耐藥率較低。肺炎克雷伯桿菌對氨曲南、喹諾酮類、呋喃妥因及頭孢類耐藥率高，對阿米卡星及妥布霉素耐藥率低。銅綠假單胞菌對呋喃妥因耐藥率較高，對阿米卡星、頭孢類、喹諾酮類、大環內酯類均有較高敏感性。其他革蘭陰性桿菌(包括：弗氏檸檬酸桿菌、烏爾新不動桿菌、奇異變形桿菌、人蒼白桿菌)對氨曲南、頭孢類及喹諾酮類耐藥率較高，對亞胺培南耐藥率最低。見表3。

表3 主要革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率[株(%)]

2.3 革蘭陽性球菌致病菌耐藥情況 屎腸球菌對喹諾酮類及青霉素類抗生素耐藥率較高，對替加環素、萬古霉素及利奈唑胺敏感性高。糞腸球菌對喹諾酮類耐藥率達100%，對青霉素類、替加環素、萬古霉素及利奈唑胺敏感性達100%。其他革蘭陽性球菌(包括：人葡萄球菌、表皮葡萄球菌及無乳鏈球菌)對喹諾酮類、四環素及青霉素類耐藥率高，對奎奴普丁/達福普汀、萬古霉素及利奈唑胺敏感性高。見表4。

表4 主要革蘭陽性球菌對抗菌藥物的耐藥率[株(%)]

3 討論

尿路感染是臨床常見的感染性疾病，致病菌群以大腸埃希菌為主，其他致病菌群比例有增加趨勢[3-4]。本研究中57例尿培養陽性患者大腸埃希菌占49.12%，其次為肺炎克雷伯桿菌(10.53%)與屎腸球菌(8.77%)。尿路感染的治療以青霉素類、頭孢類及喹諾酮類抗生素為主，抗生素的廣泛使用，導致耐藥菌不斷增加，有研究發現大腸埃希菌對青霉素類及復方磺胺甲惡唑等抗菌藥物耐藥率高達80%以上，有的甚至出現多重耐藥[5-6]。耐藥機制以產EBSLs為主，高齡、住院時間長、不合理的抗生素療程是EBSLs產生的高危因素[7]。本研究中大腸埃希菌對頭孢類、喹諾酮類及復方磺胺甲惡唑耐藥率達60%以上，對呋喃妥因、亞胺培南耐藥率最低，產EBSLs的大腸埃希菌占67.86%。耐藥菌的產生使得尿路感染的治療更加困難，且治療花費更多，因此，合理應用抗菌藥物，減少耐藥菌的產生顯得至關重要。國外研究發現對單純下尿路感染患者，推遲甚至未應用抗生素治療，大多數患者癥狀會在1周內好轉，且進展至急性腎盂腎炎的概率極小[8-10]。臨床醫師在面對尿路感染患者時，需要綜合患者臨床癥狀、實驗室指標等因素，評估是否加用抗感染治療，并根據當地的致病菌分布及耐藥情況選擇合適的抗生素方案。

尿路感染常見的高危因素包括高齡、女性、尿路結石、糖尿病、免疫功能減退、前列腺疾病、留置導尿等情況[11-12]。本研究中272例尿路感染患者，糖尿病占17.28%，尿路結石占13.97%。糖尿病合并尿路感染的原因主要包括：機體免疫功能減低、高糖環境利于細菌的生長繁殖、自主神經功能障礙引起膀胱排空不全[13-15]。糖尿病患者更易出現耐藥菌株，包括廣譜β-內酰胺酶陽性的腸桿菌科細菌、耐氟喹諾酮類藥物的細菌，碳青霉烯類抗生素耐藥的腸桿菌科細菌及耐萬古霉素腸球菌[16-19]。糖尿病也是真菌性尿路感染的高危因素，且大多為念珠菌感染[20]。本研究中5例真菌性尿路感染患者有4例合并糖尿病。此外，糖尿病患者更易出現尿路感染的嚴重并發癥如腎膿腫、腎乳頭壞死等，預后更差且住院時間更長[21-22]。尿路結石是尿路感染的另一個高危因素，合并上尿路結石的急性腎盂腎炎患者易發生膿毒癥甚至膿毒性休克[23]。及時解除梗阻至關重要。即使梗阻解除，患者的死亡率仍有2%左右[24]。

綜上所述，目前尿路感染致病菌仍然以大腸埃希菌為主，其他革蘭陰性桿菌也有增加趨勢，革蘭陽性菌中以屎腸球菌及糞腸球菌為主；由于抗生素的廣泛應用，耐藥菌株不斷增加。建議臨床醫師用藥前及時對患者進行尿液病原菌培養及藥敏試驗，充分了解本地區常見細菌種群及對藥物耐藥率情況的變遷，合理選擇抗菌藥物，避免盲目的經驗用藥。