馬尾綜合征伴泌尿系多重耐藥菌感染及急性腎功能損傷1例患者的護理

林華慧 陳麗珊

摘 要：我科于2017年10月收治1例馬尾綜合征伴泌尿系多重耐藥菌感染及急性腎功能損傷患者，該患者于住院期間又發生銅綠假單胞菌二重感染，經我科護理組對該患者密切觀察和精心護理，特別是泌尿系統方面的管理及指導，成功為患者解除病痛。對于該類患者，其泌尿系統的護理極其重要，與預后密切相關，所以，我們在關注神經功能恢復的同時，也要注意對該類患者泌尿系統的護理。

關鍵詞：馬尾綜合征；泌尿系多重耐藥菌感染；急性腎功能損傷

中圖分類號：R473.6 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.13.058

文章編號：1006-1959（2018）13-0184-03

Abstract：In October 2017，our department admitted to a patient with cauda equina syndrome with urinary multi-drug resistant infection and acute renal function injury.This patient developed a double infection of Pseudomonas aeruginosa during hospitalization， which was followed by our nursing group.The patient closely observed and meticulous care，especially the management and guidance of the urinary system，successfully relieved the patient from the pain.For this type of patients，the nursing of the urinary system is extremely important and closely related to the prognosis.Therefore，we should pay attention to the nursing of the urinary system of this type of patients while paying attention to the recovery of neurological function.

Key words：Cauda equina syndrome；Urinary multi-drug resistant infection；Acute renal function injury

馬尾綜合征（cayda equina syndrome，CES）為腰骶神經受壓所致的腰腿疼痛、下肢無力、鞍區感覺障礙及肛門、膀胱括約肌及性功能障礙的一種癥候群[1]。馬尾綜合征常常合并神經源性膀胱，而尿液潴留、大便失禁等又可導致泌尿系感染，嚴重者可發展為急性腎盂腎炎，導致急性腎功能損傷，危及生命。我科于2017年10月收治1例馬尾綜合征伴泌尿系多重耐藥菌感染及急性腎功能損傷患者，給予嚴密的觀察和護理后一般狀況得到極大改善，現報告如下。

1病例簡介

患者，男性，69歲，因“二便失禁1年”入院。查體：T 36.6 ℃，P 80次/min，R 18次/min，BP 105/65 mmHg。右足背淺感覺消失，雙側髂腰肌肌力4級，股四頭肌、脛前肌、踇長伸肌和小腿三頭肌5級。雙下肢肌張力正常。會陰部淺感覺消失，肛門括約肌張力消失。陰莖包皮嵌頓、水腫伴潰爛，直腿抬高試驗（-），4字實驗（-），病理征（-）。脊柱MRI：L2～3椎體層面椎管內髓外硬膜外占位性病變，脊髓圓錐、馬尾受壓，考慮為脂肪瘤。泌尿系B超：雙腎積液（右腎中度、左腎輕度），雙側輸尿管擴張。血常規：白細胞 22.6×109/L，血紅蛋白 66 g/L；腎功能：肌酐 465 μmol/L，尿素 27.6 mmol/L，總二氧化碳 16.6 mmol/L；尿常規：白細胞+++，紅細胞+++，蛋白 +++；因患者不能自行排尿，入院后即給予導尿治療，引流出約200 ml白色膿尿，取尿液送尿常規及尿培養。尿培養：抗β-內酰胺酶大腸埃希菌陽性，僅對美羅培南及亞胺培南敏感。診斷為：①椎管內占位（脂肪瘤可能性大）；②馬尾綜合征；③急性腎盂腎炎；④多重耐藥大腸埃希菌感染；⑤急性腎功能損傷多尿期；⑥神經源性膀胱；⑦中度貧血；⑧低白蛋白血癥。

因患者一般狀況極差，入院后給予美羅培南抗感染、輸血、補充白蛋白等對癥治療，1月后患者一般情況好轉，遂在全麻下行“后路腰椎管內（L2/3水平）腫瘤切除、后外側植骨融合內固定術”。術中去除L2棘突，咬除L2椎板下2/3及L3椎板上1/3，探查見L2/3椎間隙水平椎管后方淡黃色卵圓形實性腫物，邊界清晰，大小約3.0 cm×1.6 cm×2 cm，神經剝離子小心分離周圍組織后完整切除腫瘤，保持硬膜囊完整。病理提示椎管內脂肪瘤。術后給予抗炎、脫水、激素及營養神經等治療。患者鞍區麻木完全消失，膀胱自主排尿功能部分恢復，雙下肢肌力完全恢復，右足背淺感覺基本正常。術后尿液培養提示大腸埃希菌陰性，但銅綠假單孢桿菌陽性，提示患者出現二重感染，遂根據藥敏結果調整抗生素治療。

2護理

2.1術前護理

2.1.1心理護理 患者老年男性，病史長，癥狀重，且長期病痛折磨導致心情異常焦慮，同時患者對于手術效果期望較高。所以術前我們主動與患者溝通，進行心理疏導并進行健康宣教，使其正確認識疾病。同時由于患者一般狀況極差，圍術期準備較久，所以我們向患者及其家屬進行解釋，告知其術前準備的重要性，以消除患者等待手術期間的不滿。且由于患者病程長，馬尾壓迫重，所以手術效果難以肯定，有可能術后二便功能仍不能恢復正常，故術前心理護理有提及術后恢復情況，以免患者期望值過高而導致巨大的落差，引起不必要的糾紛。

2.1.2 一般護理 患者泌尿系感染極其嚴重，且伴有急性腎功能損傷，所以住院期間應注意觀察患者體溫、血壓、每日尿量及尿液顏色。由于該患者處于多尿期，每日尿量達3500～4000 ml，故囑咐患者每日多飲水，且注意補充鹽分，以免多尿導致電解質紊亂及內環境失衡。同時向患者解釋多尿期一般持續1～3周，繼而逐漸恢復，避免患者過度焦慮。因患者急性腎功能損傷，有出現腎性高血壓可能，另一方面由于患者感染嚴重，有敗血癥的趨勢，嚴重時可出現感染性休克，我們4次/d規律監測血壓，以免忽略患者病情。患者住院期間給予抗感染治療，若發現體溫升高或尿液顏色變渾濁，則及時報告主管醫生。

2.1.3飲食指導 患者急性腎功能損傷，尿液白蛋白（+++），持續的蛋白尿可加重腎小管病變，影響患者預后。患者合并低白蛋白血癥，需要補充蛋白質。綜合考慮后建議患者優質蛋白飲食，控制蛋白尿的同時又保證人體每日需要量。

2.1.4耐藥菌護理 患者多重耐藥大腸埃希菌感染，為避免交叉感染，我們將患者隔離，并設置隔離標志，并嚴格做好以下幾點：①加強手衛生：在實施護理活動及接觸患者前后，都應洗手，并干手消毒劑進行手消毒；②嚴格實施隔離措施 進入患者病房應穿戴好口罩、帽子及工作服，接觸患者體液時必須戴手套，必要時穿隔離衣。減少不必要的人員出入和患者接觸，嚴格限制探視人數，并提醒進入者注意預防隔離，做好手衛生；③切實遵守無菌操作：給患者進行操作，如導尿、尿道外口護理時應當避免污染，減少感染危險因素；④加強病房環境衛生消毒：對患者的病房使用專用物品，如拖把、抹布等，并2次/d對病房及其物品進行清潔和消毒。

2.1.5泌尿生殖系統護理 該患者泌尿生殖系統護理包括2個方面：包皮嵌頓的護理及尿管護理。患者包皮嵌頓后導致包皮水腫、破潰，經醫生手法復位后嵌頓解除，但包皮水腫嚴重，為避免繼發性感染，我們以洗必泰行2次/d局部消毒清潔護理，7 d后包皮水腫明顯消退，破潰處逐漸愈合，且未發生繼發性感染。患者為神經源性膀胱，自主排尿功能喪失，需長期留置導尿。因患者泌尿系感染嚴重，所以需持續開放導尿管，保持尿液引流通暢，有利于感染的控制。長期留置導尿的患者易發生細菌定植，該患者為多重耐藥大腸埃希菌，需特別注意預防細菌進一步耐藥的發生，故需定期更換導尿管。我們以16F硅膠尿管行常規導尿，外接康維抗返流尿袋，行2次/d尿道外口護理，并每周更換尿管及尿袋，1周后患者泌尿系感染得到明顯控制，尿液顏色清亮。入院2周后改為14 d更換1次尿管，7 d更換1次尿袋，避免細菌耐藥的同時盡量減少對患者尿道的損傷。

2.2術后護理

2.2.1 換藥護理 術后24 h內首次換藥，換藥時注意觀察手術切口情況。該患者切口位于腰椎2/3處，翻身時囑家屬協助患者，雙手放于手術切口上、下方，雙手同時用力，使患者軀干和四肢呈一軸線，動作需輕柔，防止脊柱損傷并保護好引流管，換藥時嚴格遵守無菌原則。若切口還未完全愈合，則需以聚維酮碘從內向外消毒手術切口，以減少患者傷口的刺激。若手術切口基本愈合，則可選擇滅菌能力更強的安爾碘進行消毒。切忌使用酒精或碘酊消毒傷口。

2.2.2神經功能的觀察 因術中對脊髓、神經的牽拉及局部水腫的形成，容易對神經系統造成損傷，所以需要嚴密監測患者下肢感覺及運動功能。術后患者返回病房時足趾活動良好，提示腰髓及神經根無損傷。但術后第2天患者出現下肢腫脹不適，考慮因手術致神經根腫脹所致，遂給予其地塞米松 5 mg，2次/d及甘露醇 125 mg，2次/d靜脈滴注，以減輕神經根水腫，3 d后，患者下肢酸脹不適感減輕，6 d后癥狀基本消失。

2.2.3功能鍛煉 患者術后需嚴格臥床休息5～7 d，為加快患者術后康復進程，我們指導患者行“五點支撐法”腰背肌訓練：去枕屈膝，取仰臥位，雙肘、雙腳頂住床面，腹部及臀部向上抬起，依靠頭部、肘部及雙腳支撐起整個身體的重量。每次持續3 s，休息3～5 s后重復上述動作，20個動作一組，2～3組/d。經過數日的訓練后患者效果顯著，下地行走后無腰部無力感。

2.2.4并發癥護理 ①疼痛：術后第1天患者疼痛明顯，給予塞來昔布膠囊 2次/d后患者訴疼痛明顯減輕。告知患者術后疼痛屬于正常現象，隨著時間的延長疼痛會明顯減輕，一般術后第3天疼痛可明顯緩解，以消除患者的焦慮。②感染：腰椎手術切口感染多發生于術后3～5 d，換藥可見切口紅腫、膿性分泌物，有時可有異臭味。若發生切口感染，需及時行抗感染治療及取分泌物送培養，并加強換藥，若分泌物引流不暢，則需拆除縫線，充分引流，必要時可行持續負壓吸引，待感染控制后再行清創縫合。③下肢靜脈血栓：術后患者因疼痛、制動等因素導致血液呈高凝狀態，容易形成血栓，其中尤以下肢靜脈血栓最易發生。為了避免血栓的形成，我們指導患者于床上活動四肢，并囑家屬定期按摩患者下肢，以促進血液循環，預防血栓的形成。若患者無法活動，則可給予氣壓治療。但患者出現下肢腫脹伴皮溫升高，需考慮下肢靜脈血栓形成的可能，這時應避免過度活動或揉捏患肢，以免血栓脫落。且每日需測量小腿或大腿周徑，密切觀察患肢周徑、皮膚顏色及皮溫的變化。還應保持大便通暢，以免用力排便時腹壓增高導致血栓脫落。④墜積性肺炎：長期臥床的患者容易并發墜積性肺炎，特別是有肺部基礎疾病的老年人，更要注意墜積性肺炎的預防。該患者術后需嚴格臥床休息，所以我們協助患者定期翻身拍背，并鼓勵患者咳嗽咳痰，同時給予2次/d霧化治療。上述方法效果顯著，患者住院期間未發生肺部感染。⑤預防壓瘡：患者術后需長期臥床休息，且由于患者無法控制排便，故容易產生壓瘡。因此我們予上氣墊床，并在骨突處貼輔料保護，并2 h按摩1次，每次5～10 min，每日觀察患者腰背部及臀部皮膚情況，發現骨突處皮膚中度青紫，遂給予銀爾爽活性銀離子抗菌液噴抹于患處，預防感染。

2.2.5泌尿系統的護理 患者術后需留置導尿，雖然大腸埃希菌尿液培養陰性，但因長期抗生素的使用，使得患者出現銅綠假單胞菌二重感染，除根據藥敏結果更換抗生素外，加強泌尿系統的護理也尤為重要。患者留置尿管期間持續開放尿管引流，下床活動后則次日給予拔除導尿管，囑患者自行排尿并復查泌尿系B超及測量殘余尿量，結果提示殘余尿為135 ml，提示患者膀胱功能仍未完全恢復。考慮到患者日后需回歸到正常社交生活，且其膀胱容量正常，膀胱壁順應性良好，遂建議患者日后行清潔間歇導尿。告知患者每日定時定量飲水，保持每日尿量1500～2000 ml，并4～6 h導尿1次，根據每次導出的尿量調整間隔時間，每次尿量不超過500 ml。并囑患者嚴禁行擠壓、叩擊膀胱等輔助排尿動作，因患者泌尿系感染，擠壓膀胱等可造成尿液膀胱輸尿管反流，可導致腎盂腎炎，且長期不正確的排尿習慣可致尿液反流、膀胱憩室、膀胱壁纖維化等并發癥，損害上尿路功能及膀胱[2] 。

2.2.6出院指導 囑患者佩戴腰圍活動3月，避免彎腰拱背及劇烈活動。出院后繼續治療泌尿系感染，嚴格按照住院期間的導尿程序行清潔間歇導尿，出院1周后復查尿常規，若感染持續存在，需再次行尿培養。神經源性膀胱隨訪：告知患者需長期定期復診，尿液分析每月1次，尿培養每3月1次，肝腎功能及泌尿系B超、殘余尿量每6月1次[3]。

3結論

馬尾綜合征合并泌尿系多重耐藥菌感染的患者臨床上其實并不少見，對于這類患者的處理都比較棘手，護理要求較高，既要關注神經功能狀況，又要注意導尿管及耐藥菌的管理，且這類患者一般狀況大多較差，還要特別注意全身情況的護理。術后若患者神經功能恢復不理想，還需對患者及其家屬進行充分溝通和指導，不僅要指導患者及家屬掌握基本知識，還要指導其進行實際操作，確保患者及家屬能夠完全理解。另外，告知患者嚴格的隨訪對于日后腎功能的保護及膀胱功能的重建也是至關重要的。

參考文獻：

[1]Fraser S，Roberts L，Murphy E.Cauda equina syndrome：a literature review of its definition and clinical presentation[J].Archives of Physical Medicine&Rehabilitation;，2009，90（11）：1964-1968.

[3]Husmann D A，Rathbun S R.Long-term follow up of enteric bladder augmentations： The risk for malignancy[J].Journal of Pediatric Urology，2008，4（5）：381-385.

[4]Rehabilitation K I F，Orange W，NJ.Bladder management for adults with spinal cord injury：a clinical practice guideline for health-care providers[J].Journal of Spinal Cord Medicine，2006， 29（5）：527-573.

收稿日期：2018-3-19；修回日期：2018-3-29

編輯/李樺