顱內壓聯合腦血流監測在重度顱腦損傷患者標準去骨瓣減壓術后的應用效果

韓志桐 張瑞劍 陳云照 趙衛平 梁秀平

[摘要] 目的 探討顱內壓（ICP）聯合腦血流監測指導治療對重度顱腦損傷（sTBI）患者標準去骨瓣減壓術后轉歸的影響。 方法 選取2015年1月～2017年6月內蒙古自治區人民醫院神經外科收治的sTBI患者92例，依據隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組46例。兩組均予以標準去骨瓣減壓術治療及術后常規臨床管理，觀察組術后進行ICP聯合腦血流監測指導治療。采用Glasgow預后量表評定治療效果，記錄兩組患者并發癥。 結果 觀察組治療總有效率為67.39%，顯著高于對照組的43.48%，差異有統計學意義（P < 0.05）；觀察組發生電解質紊亂和癲癇的概率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 ICP聯合腦血流監測并進行目標性治療可優化腦血流，控制繼發性腦損傷程度，改善sTBI患者的臨床預后。

[關鍵詞] 重度顱腦損傷；標準去骨瓣減壓術；顱內壓；腦血流

[中圖分類號] R651.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）08（b）-0052-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of intracranial pressure （ICP） combined with cerebral blood flow monitoring on prognosis of patients with severe craniocerebral injury （sTBI） after standard decompressive craniectomy. Methods Ninety-two patients with sTBI admitted to Neurosurgery of Inner Mongolia People′s Hospital from January 2015 to June 2017 were divided into control group and observation group according to the random number stable， 46 cases in each group. Both groups were treated with standard decompressive craniectomy and postoperative routine clinical management. The observation group was guided by ICP combined with cerebral blood flow monitoring after operation. The Glasgow prognosis scale was used to evaluate the therapeutic effect， and the complications of two groups were recorded. Results The total effective rate of the observation group was 67.39%， significantly higher than that of the control group （43.48%）， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. The incidence of electrolyte imbalance and epilepsy of the observation group was significantly lower than that of the control group and the difference was statistically significant（P < 0.05）. Conclusion ICP combined with cerebral blood flow monitoring and targeted therapy can optimize cerebral blood flow， control the degree of secondary brain injury， and improve the clinical prognosis of patients with sTBI.

[Key words] Severe craniocerebral injury； Standard decompressive craniectomy； Intracranial pressure； Cerebral blood flow

重型顱腦損傷（severe traumatic brain injury，sTBI）是顱腦損傷中較嚴重的一種類型，顱內壓（intracranial pressure，ICP）增高是其主要病理變化，若不能及時處理，易進展為腦循環障礙，甚至引發腦疝[1-2]。目前，標準去骨瓣減壓術是治療sTBI的主要方法，可有效降低ICP，改善腦血管灌流，預防多種并發癥的發生[3]。而sTBI的臨床救治不同于常規顱腦腫瘤的臨床管理，治療成功不僅依賴于手術技巧，更需圍術期的精細化管理，如呼吸道管理、營養支持、容量監測、抗感染等[4-5]。但當前有關sTBI的救治策略多以ICP的嚴重程度進行經驗性治療，存在一定的盲目性[6]。因此，尋求多模式監測平臺下的目標導向治療成為臨床研究的熱點。在此背景下，本研究探討了ICP聯合腦血流監測指導治療對sTBI患者標準去骨瓣減壓術后轉歸的影響，以期為臨床治療提供參考。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2017年6月內蒙古自治區人民醫院（以下簡稱“我院”）神經外科收治的sTBI患者92例，依據隨機數字表法分為對照組（n = 46）和觀察組（n = 46）。其中，對照組：男29例，女17例；年齡22～64歲，平均（41.15±9.53）歲；GCS評分：3～5分者21例，6～8分者25例；傷后0.5～3 h來院，平均（2.31±0.57）h；車禍傷27例，墜落傷7例，打擊傷8例，其他原因致傷4例。觀察組：男26例，女20例；年齡21～67歲，平均（39.91±9.75）歲；GCS評分：3～5分者22例，6～8者分24例；傷后35 min～3.5 h來院，平均（2.40±0.65）h；車禍傷31例，墜落傷6例，打擊傷6例，其他原因致傷3例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。本次研究經過我院醫學倫理委員會批準，所有納入研究對象均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①閉合性顱腦損傷，且CT示顱內多發腦挫裂傷、腦腫脹明顯、硬膜下血腫、硬膜外血腫等；②GCS評分≤8分；③接受標準去骨瓣減壓術+ICP探頭植入術；④受傷到手術時間<12 h；⑤患者或家屬知情同意。

排除標準：①開放性顱腦損傷，或單純急性硬膜外、下血腫，不伴有明顯腦水腫；②生命體征不平穩，腦干衰竭，瀕死狀態；③合并多臟器功能損傷，或存在凝血功能障礙、免疫異常等手術禁忌；④既往開顱手術、顱內大動脈血管內治療史；⑤不同意植入ICP監測探頭。

1.2 治療方法

1.2.1 標準去骨瓣減壓術+ICP探頭植入術 入院后完善各項術前準備，排除手術禁忌證，術前均給予床頭抬高、脫水、利尿、止血、鎮痛、機械通氣等常規處理，行氣管插管全身麻醉進行手術。兩組均采用標準大骨瓣減壓術治療，手術操作：患者仰臥位，頭部置于合適位置，取額顳頂“反問號”切口，起自顴弓上耳屏前10 mm，跨過耳屏向后上方延長至頂骨正中線，并于中線旁10 mm向前止于額部發際內緣，做大小約12 cm×15 cm的骨窗；盡可能多地咬除蝶骨嵴，充分暴露前、中顱窩，并向四周呈放射狀剪開，清除挫傷壞死腦組織、硬膜下及腦骨血腫。經骨窗范圍內植入腦實質ICP監測探頭，放置前先將探頭連接ICP監護儀，進行調零并記錄調零值；探頭深入腦實質內2～3 cm，做皮下隧道，監測探頭的導線在皮下潛行約5 cm穿出皮膚，以減少顱內感染；為防止術后牽拉導線引起探頭滑移、脫出，導線穿出皮膚后繞1～2圈縫合固定在頭皮上；放置引流，硬膜不縫合或減張縫合，縫合顳肌，關閉切口。

1.2.2 術后處理 對照組患者術后均采用頭高15°～30°斜坡臥位，密切觀察患者的生命體征，保持呼吸通暢，行氣管切開及呼吸機輔助呼吸，同時進行抗感染、腦保護、亞低溫、清除氧自由基、維持內環境穩定、早期營養支持、預防并發癥等對癥支持治療，控制ICP≤20 mmHg，維持腦灌注壓（cerebral perfusion pressure，CPP）50～70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。觀察組在ICP監測基礎上聯合經顱多普勒（trans-cranial dopple，TCD）檢測腦血流（TCD操作方法及腦血流分類標準參考常濤[7]的研究），ICP≤20 mmHg同時糾正異常的腦血流。①腦血管痙攣：給予去甲腎上腺素誘導高血壓；尼莫地平注射液（生產企業：山東新華制藥股份有限公司；規格：2 mg：10 mL；批準文號：國藥準字H10950226；生產批號：050823）1～2 mg/h，連續靜脈泵注10～14 d后，改為口服或胃管注入序貫治療，60 mg/次，2～3次/d；醒腦靜注射液（生產企業：大理藥業股份有限公司；規格：5 mL；批準文號：國藥準字Z53021640；生產批號：1404052）30 mL+生理鹽水250 mL，靜脈滴注，1次/d，連用2周；②腦缺血：補充晶體、膠體液、誘導高血壓等；③腦充血：給予強化鎮靜、鎮痛深度，烏拉地爾、尼卡地平降血壓。發生腦缺血、腦充血時，還應采用連續腦電圖（continuous electroencephalogram，CEEG）評估非驚厥性癲癇發作或癲癇持續狀態、廣泛性皮層去極化狀態，并予以對癥處理。

1.3 療效評價標準

出院后隨訪6個月，采用Glasgow預后量表（Glasgow outcome scale，GOS）[8]評定治療效果：①恢復良好：恢復正常生活，盡管可能遺留輕微神經系統癥狀或體征；②中度殘疾：輕度殘疾但可獨立生活及自理，能在保護下工作；③重度殘疾：患者清醒，日常生活需要照料；④植物生存：患者不能做出有意義的反應，但有自主呼吸；⑤死亡；以（恢復良好+中度殘疾）/總病例數計算總有效率。記錄兩組患者并發癥，如癲癇、電解質紊亂、感染、腦積水等的發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組治療總有效率為67.39%，明顯高于對照組的43.48%，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者并發癥比較

觀察組發生電解質紊亂和癲癇的概率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

3 討論

sTBI病情重且復雜多變，預后差，致殘及死亡率高，是現代神經外科醫生面臨的比較棘手的問題。sTBI患者中樞神經系統損傷較為嚴重，可在短時間出現ICP急劇升高，CPP下降，導致腦組織缺血缺氧，引起繼發性的神經功能障礙，進一步加重腦損傷及腦水腫，影響預后[9-10]。目前，有關sTBI患者的治療決策主要依據美國顱腦創傷指南推薦的ICP/CPP目標導向性的治療方案[11]，然而腦損傷后的ICP升高可由不同的病理生理機制引起，如疼痛、譫妄、腦組織水腫、腦血容量增加、腦灌注壓下降、腦血流自身調節機制的破壞以及腦血管痙攣等[12-13]。僅根據ICP的嚴重程度進行經驗性降顱壓治療，忽略了病理變化的實質，造成滲透性藥物被多次、大劑量使用而引起電解質紊亂和急性腎功能損傷[14]；尤其是在去骨瓣減壓后ICP不高時，無法有效診斷所有的繼發性腦損傷，影響患者預后[15]。因此，越來越多的臨床證據支持多模態監測。

目前，在各項監測技術中，ICP、腦組織氧分壓等有創監測技術的準確性高，但是對操作、并發癥的管理要求嚴格，腦血流監測、電阻抗技術等無創監測技術因風險小、易操作等特點受到越來越多的關注，而腦血流監測是其中最容易、最有價值的監測指標之一[16-17]。TCD是無創、簡便、容易操作、可重復的監測手段，通過監測腦內大動脈血流速度和遠端血管阻力，評估顱內腦血流動力學狀態，并根據檢測結果，指導臨床治療[18]。ICP聯合腦血流監測可通過優化腦血流，控制繼發性腦損傷，兼顧腦血流和ICP管理，避免了單一ICP監測指導治療的盲目，達到“治本”的目的，從而改善預后[19]。

本研究結果顯示，觀察組治療總有效率顯著高于對照組（P < 0.05），且發生電解質紊亂和癲癇的概率明顯低于對照組（P < 0.05）。與華春暉等[20]研究結果一致。由此證實，ICP聯合腦血流監測并進行目標性治療可優化腦血流，控制繼發性腦損傷程度，改善sTBI患者的臨床預后。但對于TCD腦血流參數的解讀尚缺乏統一標準，更加符合病理生理的腦血流參數閾值仍需大規模高質量的研究進一步確定。

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（收稿日期：2018-02-12 本文編輯：關 婧）