二胎孕產婦產后出血的高危因素分析

沈婕

[摘要] 目的 探討二胎孕產婦產后出血的原因和高危因素。 方法 回顧性分析2015年6月～2017年6月于肇慶市第二人民醫院產科分娩的694例二胎產婦的臨床資料，通過單因素和多因素Logistic回歸分析二胎孕產婦產后出血的相關因素。 結果 二胎孕產婦產后出血發生率為11.67%。單因素分析結果顯示，年齡>35歲、孕齡異常（<37周或>42周）、有剖宮產史、宮縮乏力、前置胎盤、胎盤粘連、胎盤早剝、軟產道損傷以及剖宮產分娩均會顯著增加產后出血的發生率，差異有統計學意義（P < 0.05）。多元Logistic回歸分析結果顯示，宮縮乏力、前置胎盤、胎盤粘連、胎盤早剝、剖宮產分娩、年齡>35歲、孕齡異常（<37周或>42周）、軟產道損傷以及有剖宮產史均是二胎孕產婦產后出血的危險因素（P < 0.05）。 結論 二胎孕產婦存在多種導致產后出血的高危因素，需針對性的采取措施降低產后出血的發生。

[關鍵詞] 二胎孕產婦；產后出血；高危因素

[中圖分類號] R714.461 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）08（b）-0076-04

[Abstract] Objective To explore the reason and high-risk factors for postpartum hemorrhage in second puerpera. Methods The clinical data of 694 second puerpera in Zhaoqing NO.2 People′s Hospital from June 2015 to June 2017 were retrospectively analyzed. Univariate analysis and multiple Logistic regression analysis were applied to identify the related factors for postpartum hemorrhage in second puerpera. Results The incidence rate of postpartum hemorrhage in second puerpera was 11.67%. Univariate analysis showed that the incidence rate of postpartum hemorrhage was significantly increased in second puerpera with one or more of the following factors： age （>35 years）， abnormal gestational week （<37 weeks or >42 weeks）， cesarean section history， uterine atony， placenta previa， placental adhesion， placental abruption， soft birth canal injury and cesarean section （P < 0.05）. Multiple Logistic regression analysis showed that uterine atony， placenta previa， placental adhesion， placental abruption， cesarean section， age （>35 years）， abnormal gestational week （<37 weeks or >42 weeks）， soft birth canal injury and cesarean section history were the high-risk factors for postpartum hemorrhage in second puerpera （P < 0.05）. Conclusion There are various high-risk factors influencing postpartum hemorrhage in second puerpera， hence， targeted countermeasures should be taken to reduce the occurrence of postpartum hemorrhage.

[Key words] Second puerpera； Postpartum hemorrhage； High-risk factors

產后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是指孕婦經陰道自然分娩后24 h內失血量超過500 mL或者剖宮產后24 h內失血量超過1000 mL[1]。產后出血是孕產婦分娩期較為嚴重的并發癥，一旦發生產后出血，可在短時間內使孕產婦大量失血，導致血壓急劇下降，出現失血性休克，嚴重者可能導致多臟器功能衰竭，甚至威脅孕產婦的生命安全[2-4]。最新調查研究顯示，我國孕產婦死亡病例中，有近一半是由于分娩期出血所致[5]。隨著我國“二孩”政策的全面放開，二胎孕產婦逐漸增多，尤其是高齡孕產婦，例數激增，而且剖宮產率也逐漸增高，產后出血的發生率也逐漸升高，嚴重威脅了二胎孕產婦的生命健康[6-7]。因此，二胎孕產婦產后出血的因素更不容忽視。本研究收集肇慶市第二人民醫院產科分娩的二胎產婦的臨床資料并進行回顧性分析，旨在探討二胎孕產婦產后出血的高危因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月～2017年6月于肇慶市第二人民醫院產科分娩的694例二胎孕產婦為研究對象，年齡24～46歲，平均（33.14±5.07）歲；陰道分娩341例，剖宮產353例。納入標準：臨床資料完整；經產婦。排除標準：先天性子宮或產道結構與功能異常者。本研究已獲醫院醫學倫理委員會批準，所有患者知情同意并簽屬知情同意書。

1.2 方法

收集所有入選二胎產婦的臨床資料，包括年齡、孕齡、胎數、流產史、剖宮產史、產后大出血病史、胎兒大小、分娩方式等一般資料；分娩前是否存在妊娠合并高血壓、妊娠合并糖尿病、肝功能損害等合并癥；分娩過程中是否發生前置胎盤、胎盤早剝、胎盤粘連、軟產道損傷等并發癥；分娩后是否發生產后出血等。

1.3 產后出血診斷標準

陰道分娩后24 h內失血量超過500 mL或者剖宮產后24 h內失血量超過1000 mL，均視為產后出血[8]。

1.4 測量方法

所有入選產婦均是采用稱重法和容積法相結合評估出血量[9]。陰道分娩：胎兒娩出后，迅速取接血彎盤（1彎盤=300 mL）置于產婦臀下集血，產后2 h取出檢測出血量；軟產道處傷口以浸濕紗布塊稱重，回病房用會陰墊集血法收集稱重，二者之和即為產后24 h內出血量。剖宮產：吸盡羊水后，取負壓瓶集血，取量杯檢測出血量；紗布、紗墊、布單及回房后會陰墊收集稱重，總和即為產后24 h內出血量。血重量1.05 g=1 mL。

1.5 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，分類變量用例數（百分率）表示，采用χ2檢驗進行單因素分析，并篩選差異有統計意義的變量進行多因素Logistic回歸分析，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 二胎孕產婦產后出血原因分析

694例二胎孕產婦中，81例發生產后出血，發生率為11.67%。產后出血原因：宮縮乏力、前置胎盤、胎盤粘連、軟產道損傷、胎盤早剝、產程異常、巨大兒以及凝血因素。其中宮縮乏力是主要原因，所占比例為56.79%，其次是前置胎盤、胎盤粘連，所占比例分別為28.40%、20.99%，其他出血原因所占比例詳見表1。

2.2 二胎孕產婦產后出血相關危險因素單因素分析

單因素分析結果顯示，年齡>35歲、孕齡異常（<37周或>42周）、有剖宮產史、宮縮乏力、前置胎盤、胎盤粘連、胎盤早剝、軟產道損傷以及剖宮產均會顯著增加產后出血的發生率，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 二胎孕產婦產后出血相關高危因素多元Logistic回歸分析

以宮縮乏力、前置胎盤、胎盤粘連、胎盤早剝、剖宮產、軟產道損傷、有剖宮產史、年齡、孕齡為自變量，以是否發生產后出血（0=否，1=是）作為因變量，采用多元Logistic回歸模型分析產后出血的危險因素。結果顯示，宮縮乏力、前置胎盤、胎盤粘連、胎盤早剝、剖宮產、年齡>35歲、孕齡異常（<37周或>42周）、軟產道損傷以及有剖宮產史均是二胎孕產婦產后出血的危險因素（P < 0.05）。其中宮縮乏力對產后出血的影響最大（OR = 24.793，95%CI：11.742～42.328）。見表3。

3 討論

隨著我國全面二孩政策的實施，大量30～40歲的女性選擇生育二胎，導致高齡孕產婦驟增，與此同時產后出血發生率也顯著升高[10-11]。本研究所納入的694例二胎孕產婦中，81例發生了產后出血，發生率為11.67%，顯著高于我國的平均水平，也顯著高于近期研究報道的懷化市和咸寧市孕產婦產后的出血率[12-13]。Fan等[14]的研究結果也發現二胎孕產婦產后出血的發生率顯著高于初產婦。因此，有必要對二胎孕產婦的高危因素進行分析，并針對性地制訂防治措施，以減少二胎孕產婦產后出血的發生。

本研究統計結果顯示，81例發生產后出血的二胎孕產婦產后出血的原因如下：宮縮乏力、前置胎盤、胎盤粘連、軟產道損傷、胎盤早剝、產程異常、妊娠合并高血壓、妊娠合并糖尿病、巨大兒以及凝血因素。其中宮縮乏力所占比例最高（56.79%），其次為前置胎盤（28.40%）和胎盤粘連（20.99%），此外，軟產道損傷（17.28%）、產程異常（17.28%）、妊娠合并高血壓（13.58%）、妊娠合并糖尿病（12.35%）以及巨大新生兒（11.11%）所占比例均高于10%，亦不容忽視。因此，本研究以所占比例高于10%的出血原因及二胎孕產婦的臨床基線資料作為單因素變量，對二胎孕產婦產后出血相關因素進行單因素分析。結果顯示，年齡>35歲、孕齡異常（<37周或>42周）、有剖宮產史、宮縮乏力、前置胎盤、胎盤粘連、胎盤早剝、軟產道損傷以及剖宮產分娩均可顯著增加產后出血的發生率，可能是孕產婦產后出血的危險因素，與近期國外的一項回顧性分析研究[15]結果一致。

此外，本研究以是否發生產后出血作為因變量，單因素分析中差異有統計學的意義因素為自變量，進行多元Logistic回歸分析。結果顯示，宮縮乏力、前置胎盤、胎盤粘連、胎盤早剝、剖宮產、年齡>35歲、孕齡異常（<37周或>42周）、軟產道損傷以及有剖宮產史均是二胎孕產婦產后出血的危險因素（P < 0.05）。其中宮縮乏力對產后出血的影響最大，其次是前置胎盤、胎盤粘連、胎盤早剝。提示宮縮乏力、前置胎盤、胎盤粘連、胎盤早剝是二胎孕產婦發生產后出血的高危因素，與陳薇薇等[16]報道的孕產婦（包括初產婦、二胎以及二胎以上產婦）產后出血的高危因素近似。但是黃貞等[17]的研究結果顯示，剖宮產史并非孕產婦產后出血的危險因素，而剖宮產分娩方式為孕產婦產后出血的保護因素，與本研究結果相反。這是由于部分二胎孕產婦存在既往剖宮產手術史，在二胎分娩面臨分娩方式的選擇時，大部分繼續選擇剖宮產，而已有臨床研究表明二次剖宮產孕產婦產后的預后及并發癥情況遠不如初次剖宮產孕婦[19-20]，產后出血的風險增加，換言之，剖宮產為二胎孕產婦產后出血的高危因素。

綜上所述，宮縮乏力、前置胎盤、胎盤粘連、胎盤早剝、剖宮產分娩、年齡>35歲、孕齡異常（<37周或>42周）、軟產道損傷以及有剖宮產史均是二胎孕產婦產后出血的危險因素。因此，為降低二胎產后出血發生率，應積極采取針對性的防治措施。首先，要對育齡期進行計劃生育宣傳工作，盡可能降低非意愿妊娠流產發生率，減輕孕產婦子宮內膜損傷，避免前置胎盤、胎盤粘連、胎盤早剝等產后出血高危因素的發生。其次，需強化對二胎孕產婦的孕期管理，作好健康宣教，使孕產婦明確分娩注意要點，作好圍生期的準備工作，建立正確的生活方式。第三，要高度重視二胎孕產婦分娩方式的選擇，嚴格掌握剖宮產的指征，特別是瘢痕子宮孕產婦，在嚴格篩選和密切監測下提倡孕產婦選擇自然分娩，并提高陰道助產技術，降低剖宮產率，以減少產后出血的發生。第四，重視二胎妊娠期孕產婦合并癥的篩查，強化對病理妊娠產婦的管理，積極預防高危因素[21]。此外，還需定期開展產科醫師及護士培訓，提高醫師與助產士的操作技能，降低手術操作對產婦產道的損傷，并降低產后出血發生率。

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（收稿日期：2018-02-17 本文編輯：任 念）