經顱多普勒超聲及微血管多勒普超聲在檢測動脈瘤破裂后血管痙攣中的應用

姬中慶 王瑾

[摘要] 目的 探討經顱多普勒超聲（TCD）及微血管多勒普超聲（MDU）在出血性動脈瘤治療中的應用價值。 方法 選取保定市第二中心醫院2015年10月～2017年5月出血性動脈瘤患者78例，根據就診順序編號，采取隨機數字表法分為對照組與研究組，每組各39例。兩組均采取開顱手術，動脈瘤夾閉前、后研究組采取MDU實施檢測，對照組采取TCD實施檢測，針對發生血管痙攣患者，參照探查情況調節動脈瘤夾位置。統計兩組治療情況（動脈瘤夾調整率、再手術率、住院時長）、并發癥發生率、治療前后日常生活能力（ADL）及生活質量（SF-36）分值、預后效果。 結果 研究組動脈瘤夾調整率（38.46%）高于對照組（17.95%），再手術率（5.13%）低于對照組（20.51%），住院時長短于對照組（P < 0.05）；研究組并發癥發生率（10.26%）低于對照組（28.21%）（P < 0.05）；術后6個月兩組ADL及SF-36分值較術前增高，且研究組高于對照組（P < 0.05）；研究組預后情況優于對照組（P < 0.05）。 結論 出血性動脈瘤治療過程中采取MDU實施監測，可及時發現術中夾閉不全或誤夾等現象，并對動脈瘤夾位置予以及時調整，利于降低再手術率，縮短住院時間，減少術后并發癥，促使患者日常生活能力及生活質量提高，且能改善患者近期預后效果。

[關鍵詞] 經顱多普勒超聲；微血管多勒普超聲；出血性動脈瘤

[中圖分類號] R743 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）08（b）-0100-04

[Abstract] Objective To investigate the application value of transcranial Doppler ultrasound （TCD） and microvascular Doppler ultrasound （MDU） in the treatment of hemorrhagic aneurysm. Methods A total of 78 patients with hemorrhagic aneurysm in the Second Central Hospital of Baoding City from October 2015 to May 2017 were selected and according to the order number， they were randomly divided into control group and study group， with 39 cases in each group. Both groups undertook craniotomy. Before and after aneurysm clipping， the study group was detected by MDU， and the control group was detected by TCD. For patients with vasospasm， the location of aneurysm clips was adjusted according to the situation of exploration. Before and after treatment， the treatment conditions （adjustment rate of aneurysm clip， reoperation rate， time of hospitalization）， complication rate， activity of daily living （ADL） scores， quality of life （SF-36） scores and prognosis effect were statistically analyzed. Results The adjustment rate of aneurysm clips in the study group （38.46%） was higher than that in the control group （17.95%）， the reoperation rate （5.13%） was lower than that in the control group （20.51%）， and the time of hospitalization was shorter than that in the control group （P < 0.05）. The incidence rate of complications in the study group （10.26%） was lower than that of the control group （28.21%） （P < 0.05）. The scores of ADL and SF-36 in 6 months after operation were higher than those before operation， and the study group was higher than the control group （P < 0.05）. The prognosis of the study group was better than that of the control group （P < 0.05）. Conclusion The application of MDU in the treatment of hemorrhagic aneurysms is helpful to find the phenomenon of incomplete clipping or mistaken clips in the operation. Timely adjustment of the position of aneurysm clips can help to reduce the reoperation rate， shorten the hospitalization time， reduce the postoperative complications， improve the daily life ability and quality of life of patients， as well as the short-term prognosis.

[Key words] Transcranial Doppler ultrasound； Microvascular Doppler ultrasound； Hemorrhagic aneurysm

出血性動脈瘤為臨床常見腦血管疾病類型，致殘率可達80%，并且其經手術治療后病死率仍高達14%左右，對患者生命健康造成了巨大威脅[1-3]。因此，出血性動脈瘤發病后應及時實施準確診斷并采取手術等措施進行干預，并于術中進行有效監測，以便能及時發現需進行特別處理的問題，以此降低疾病致殘及病死風險，改善疾病治療效果及預后效果。但國內外相關研究認為，圍術期受諸多條件限制，難以應用大型設備儀器，且大型設備儀器僅可一次性提供影像方面資料，難以準確辨別術中血流動力學變化情況，在一定程度上增加了出血性動脈瘤治療風險[4-6]。近些年，為術中可及早發現因夾閉不全或誤夾等造成開顱動脈瘤夾閉術后可能會引發的缺血或出血等并發癥，臨床將經顱多普勒超聲（TCD）及微血管多勒普超聲（MDU）用于出血性動脈瘤治療，其具有操作簡單、安全性高等優勢[7-8]。本研究選取保定市第二中心醫院（以下簡稱“我院”）78例出血性動脈瘤患者進行分組研究，探討TCD及MDU在該疾病治療中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年10月～2017年5月出血性動脈瘤患者78例，根據就診順序編號，采取隨機數字表法分為研究組與對照組，每組39例。兩組年齡、性別、動脈瘤直徑、Hunt-Hess分級等臨床資料比較差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性，見表1。本研究經我院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①CTA、MRA等影像學檢查確診；②生命體征平穩；③知曉本研究，簽署知情同意書。

排除標準：①存在腦動靜脈畸形者；②存在顱內血腫者；③并發循環系統、呼吸系統、自身免疫系統、血液系統重度病變者；④存在全身性重度感染性疾病者；⑤并發腦梗死及其他腦血管病變者；⑥并發全身性重度病變及其他器質性病變者；⑦并發惡性腫瘤者；⑧發病前存在認知功能障礙及言語溝通障礙者。

1.3 方法

兩組均采取開顱手術，全身麻醉，翼點入路，自顴弓上耳屏前約1 cm發際內行弧形切口（7～8 cm），至中線處，皮瓣分離，顳上線及冠狀縫交界部位鉆孔后去除骨瓣。測定顱內壓，硬腦膜弧形剪開，剖開側裂池，開放頸內動脈池與視交叉池，引流腦脊液進行減壓，明確血管關系，顯露腦動脈瘤瘤頸，以臨時瘤夾阻斷血流，選取適宜規格動脈瘤夾徹底夾閉動脈瘤，止血處理，縫合腦膜，若患者伴有水腫，則進行去骨瓣減壓術，隨后縫合患者頭皮。采取DIGI-LITE系列多普勒血流分析儀（以色列RIMED公司），研究組及對照組分別于動脈瘤夾閉前、后采取MDU與TCD實施監測，經計算機數值測量可準確監測頻譜形態變化及血流參數異常，參照術中具體情況確定探測深度與角度，探測內容主要包括動脈瘤囊、載瘤動脈及分支血管于夾閉前后血流頻譜和速度。若動脈瘤夾之外載瘤動脈血管腔血流信號徹底消失，但動脈瘤夾內部未見渦流信號則提示夾閉完全；若載瘤動脈及分支血管夾閉前后血流平均速度變化<10%則為未發生血管痙攣或狹窄。根據探查結果針對出現血管痙攣等患者對動脈瘤夾位置予以調整。

1.4 觀察指標

①統計兩組治療情況，包括動脈瘤夾調整率、再手術率、住院時長；②統計兩組并發癥發生率；③術后6個月進行隨訪，統計兩組治療前后生活質量與日常生活能力分值，其中日常生活能力依據ADL量表予以評估，分值范圍為0～100分，分值越高日常生活能力恢復越好；生活質量依據SF-36量表予以評估，分值范圍為0～100分，分值越高生活質量改善效果越好[9]；④術后6個月隨訪時統計兩組預后效果，依據格拉斯哥預后評分量表（GOS）予以評估，恢復正常生活能力為預后良好；伴有輕度殘疾，但能獨立生活，可于保護下進行正常工作為輕度殘疾；日常生活需他人照顧為重度殘疾；僅存在最小反應（隨清醒/睡眠周期，眼睛可睜開）為植物生存；死亡[10]。

1.5 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組治療情況比較

研究組動脈瘤夾調整率高于對照組，再手術率低于對照組，住院時長短于對照組（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組并發癥發生率比較

研究組并發癥發生率低于對照組（P < 0.05）。見表3。

2.3 兩組ADL及SF-36分值比較

術前兩組ADL及SF-36分值比較差異無統計學意義（P > 0.05），術后6個月兩組ADL及SF-36分值較本組術前增高，且研究組高于對照組（P < 0.05）。見表4。

2.4兩組預后效果比較

研究組預后情況優于對照組（P < 0.05）。見表5。

3 討論

顯微鏡下開顱動脈瘤夾閉術為臨床治療出血性動脈瘤的重要措施，療效確切，但部分研究指出，顯微外科手術術野較狹小，尤其是針對復雜、巨大的動脈瘤，因其瘤體中血流關系較紊亂，且周邊解剖關系較復雜，穿支動脈較多，因此若動脈瘤夾放置不當則極易引發腦梗死及腦缺血等病變，且會造成術后遲發性缺血性神經功能障礙[11-12]。此外，受術野狹小影響，若術者臨床經驗不足易造成動脈瘤夾閉不全，致使術后殘瘤發生再破裂出血。因此，出血性動脈瘤手術治療期間對血流動力學狀態予以監測，適當調節動脈瘤夾位置極為必要。

國外部分學者采取數字減影血管造影（DSA）、術中電生理監測及熒光素造影等技術對出血性動脈瘤手術治療情況予以監測，但存在可重復性差、價格高昂、易引起腦血管痙攣及其他并發癥等弊端，致使其臨床應用遭受限制[13]。TCD為臨床常用影像學診斷方式，其與DSA在出血性動脈瘤診斷中具有較好的一致性，但其具備無創性，且可實時評估動態血流速度變化情況，具有較高的敏感性[14-15]。由于腦血管存在一定的自我調節能力，因此易影響TCD監測結果，而MDU為新型診斷技術，探頭頻率較高，且采取微型化超聲探頭可直接置于術中顱內血管處實施探測，操作簡單，用時較短，費用低廉，安全有效，已逐漸成為出血性動脈瘤手術治療過程中最常用、最可靠的實時監測方式[16-18]。

近些年，隨著MDU應用頻次增多，其在出血性動脈瘤治療中的應用價值已得到部分研究證實，李愛國等[19]研究結果表明，采取顯微外科手術對顱內動脈瘤患者予以治療期間應用MDU監測，可有效提高疾病治療效果，患者近期預后良好或輕度癱瘓率高達97.47%。而本研究結果顯示，研究組動脈瘤夾調整率、再手術率及住院時長等治療情況優于對照組，且并發癥發生率低于對照組，ADL及SF-36分值增高幅度較對照組更加明顯，提示采取MDU進行監測可提高出血性動脈瘤手術治療安全性，減少術后并發癥，提高患者日常生活能力及生活質量，促使其及早康復出院，分析其原因可能在于：①MDU可準確探測載瘤動脈、動脈瘤囊、穿支血管血流速度，利于明確動脈瘤周邊顯微解剖關系，防止造成夾閉不全或誤夾；②可通過探測血流動力學變化情況，對已完成夾閉動脈瘤和周邊血管實施探查，及時明確夾閉不全及誤夾，利于及早調節動脈瘤夾位置，降低術后并發癥發生風險；③對復雜、較大動脈瘤，可反復探查及調整動脈瘤夾位置，至夾閉效果滿意。同時，國內外多項研究還指出，相較于其他監測手段，MDU具有經濟、省時、有效等優勢，且不受麻醉等因素影響，可及時發現術中問題，為醫師制訂對應處理措施提供可靠的客觀依據，以此降低疾病致殘及病死風險，利于改善預后效果[20-24]。另由本研究結果可知，研究組預后效果優于對照組，提示出血性動脈瘤治療過程中采取MDU實施監測不僅利于術者術中及時調整動脈瘤夾位置，保證手術治療安全，且可有效改善患者預后效果。但MDU也存在一定的局限性，其監測過程中易受探測角度影響，且夾閉前后，由于術中解剖導致血管相對位置改變，因此易造成診斷假陽性，且部分遲發性術后改變無法于術中及時監測出，因此臨床實際可嘗試綜合采取MDU+神經內鏡、術中電生理監測、熒光素造影等進行聯合診斷。

綜上所述，出血性動脈瘤治療過程中采取MDU實施監測，可及時發現術中夾閉不全或誤夾等現象，并對動脈瘤夾位置予以及時調整，利于降低再手術率，縮短住院時間，減少術后并發癥，促使患者日常生活能力及生活質量提高，且能改善患者近期預后效果。但本研究隨訪觀察時間較短，因此研究結果對患者遠期預后的影響仍需延長隨訪時間進一步探究證實。

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（收稿日期：2018-04-11 本文編輯：金 虹）