曹子成主任醫師中西醫結合診治高血壓腦出血急性期經驗總結

閆彩艷 郭根艷 曹子成

【摘 要】 高血壓腦出血是臨床危急重癥，致殘率高，死亡率高。單純西醫治療療效尚不理想，中西醫結合治療高血壓腦出血有一定的優勢。曹子成主任醫師運用中西醫結合方法，治療高血壓腦出血急性期，療效確切。筆者以驗案為引，將曹子成主任醫師的診療經驗總結如下，以饗讀者。

【關鍵詞】 高血壓腦出血； 急性期；活血化瘀法；中西醫結合

【中圖分類號】R743.2 【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2018）15-0079-03

高血壓腦出血是臨床危急重癥，致殘率高，死亡率高[1-2]。急性期死亡率約30%～40%。單純西醫治療，療效尚不理想。據文獻報道，中西醫結合治療高血壓腦出血有一定的優勢[3-5]。曹子成主任醫師為國家基層名老中醫，從醫30年余，致力于研究中風病的中西醫結合治療方法。臨床診療中，曹子成主任醫師運用中西醫結合治療高血壓腦出血的急性期，取得較好的臨床療效。筆者結合驗案，總結曹子成主任醫師運用活血化瘀法治療高血壓腦出血急性期的經驗，供臨床參考，以期提高腦出血急性期的治療效果。

1 病因病機

1.1 主要病理因素——風、痰、瘀 高血壓腦出血可歸屬于中醫學的“中風”范疇[6-7]，中風可以分為缺血性中風和出血性中風，瘀血是中風的重要病理因素之一[8-9]。清代名醫王清任《醫林改錯》曰：“高人之間，治半身不遂大體屬氣虛”，他認為：元氣虧虛，推動無力，其血必瘀，其論中風一反諸家散火、清熱之法，尤推崇活血化瘀法，并創制補陽還五湯、黃芪赤風湯、可保立蘇湯等運用至今。曹子成主任醫師認為，高血壓腦出血急性期病因為“血溢脈外”， 中醫學認為“離經之血便是瘀”，所以瘀血是高血壓腦出血的主要病理因素。

曹子成主任醫師認為，風邪、痰濁也是高血壓腦出血急性期的主要病理因素。其一，高血壓可歸屬于中醫學的“眩暈”病。在一定程度上，中風可以視為眩暈的危急重癥。肝臟體陰而用陽，《黃帝內經》云：“年過半百，陰氣自半”。高血壓患者多肝陰不足，肝陽上亢。若遇情緒激動，大喜大悲，陽亢化風，風邪引動宿痰，橫竄腦絡，血溢脈外，導致中風。風邪、痰濁常常相互兼夾，單一致病者罕見。其二，風為陽邪，其性炎上，善行而數變。高血壓腦出血的急性期，起病急，數分鐘甚至數秒發病，病情變化快，臨床常見突然昏迷，言語不利，半身不遂。朱丹溪云：“怪病多因痰作祟”，這里的痰是廣義之痰，包括有形之痰和無形之痰。

1.2 核心病機——肝腎陰虛，風痰瘀阻 曹子成主任醫師根據自身多年臨證經驗提出肝腎陰虛，風痰瘀阻是高血壓腦出血急性期的核心病機。關于高血壓腦出血急性期的病機，各有側重，如國醫大師張學文認為是“痰火瘀結”；顏德馨教授提出“血瘀阻絡”之論[10]，周仲瑛教授則提出“瘀熱復合病因學說”[11] 。高血壓患者中醫辨證多為陰虛陽亢證，病人多為年過半百，肝腎虧虛，陰虛陽亢，一旦情緒激動，氣血逆亂，陽亢化風，風痰上犯，瘀阻腦絡，血溢脈外，則導致高血壓腦出血。曹子成主任醫師認為，高血壓腦出血急性期屬于本虛標實，病理因素以風、痰、瘀為主，病位在腦，與肝腎關系密切。而肝腎陰虛，風痰瘀阻是高血壓腦出血急性期的核心病機。

2 治法

2.1 辨病辨證相結合，精準治療重舌脈 曹子成主任醫師強調，辨病是明確患者所患的疾病，具體包括中醫診斷、西醫診斷。針對原發性高血壓所致的腦出血，需要排除腦血管畸形、腫瘤、血液病、繼發性高血壓等所致的腦出血[12-14]。

為確保臨床實踐中精準辨別高血壓腦出血急性期的中醫證型，曹子成主任醫師注重宏觀整體辨證與微觀局部辨證相結合。宏觀整體辨證主要是利用中醫診斷學的基本理論、結合四診、八綱等進行辨證。微觀局部辨證主要是指利用現代醫學的各種檢查、檢驗結果，結合局部病變的病理性質進行辨證。現代醫學的各種檢查、檢驗技術的發展，一定程度上豐富了中醫學的四診。臨床中，將宏觀整體辨證與微觀局部辨證有機地結合起來，目的是精準辨證，活用活血化瘀法，以提高療效。

曹子成主任醫師指出，精準辨證需要四診合參，尤重視舌脈。《金匱要略·中風歷節病脈證并治》云：“夫風之為病，當半身不遂……脈微而數，中風使然”。《傷寒論》曰：“觀其脈證，只犯何逆，隨證治之”。曹子成主任醫師臨證中，“察色按脈，先別陰陽，審清濁，知部分”“持脈有道，虛靜為保”。所以臨證要重視四診合參，重視脈診，辨病辨證相結合，以臟腑辨證為中心，先辨病位、病性，再確定證型。只有精準辨證，才可能精準治療。

2.2 分期論治有側重，活血祛瘀貴在巧 曹子成主任醫師汲取諸多醫家學術思想，結合自身臨床經驗，認為高血壓腦出血急性期應該分期論治。其將腦出血急性期分為超急性期（起病4～6h）、急性期（起病2～7d）、亞急性期（起病8～30d）。不同分期，治療方法也各有側重。具體如下。

超急性期，以陽亢化風，風痰阻竅為主要病機，治法以平肝息風、化痰通竅為主，兼涼血散瘀，目的是防止血腫擴大，繼續出血。方選曹氏出血性中風1號方加減。主要藥物：天麻12g，鉤藤15g，僵蠶10g，白附子5g，石菖蒲15g，地龍15g，石決明30g，川芎12g，水牛角15g，生地黃15g。方中僵蠶、地龍、天麻、鉤藤、石決明共奏平肝息風，其中天麻、鉤藤為君藥；白附子、石菖蒲、膽南星為臣，化痰通絡；佐水牛角、生地黃涼血散瘀，川芎引藥上行，直達病所。

急性期，風邪逐漸平穩，但仍留于經絡，痰濁、瘀血并見。根據舌脈，辨別三者的輕重主次。辨證以風痰阻絡為主，方選曹氏出血性中風2號方加減。主要藥物：姜半夏12g，炒白術15g，天麻12g，桃仁12g，紅花15g，川芎15g，熟地12g，白芍15g，當歸12g，天南星12g，白芥子10g。若患者壯熱神昏，譫語或失語，可予中成藥針劑醒腦靜、清開靈靜滴。

亞急性期，風邪逐漸平息，痰濁瘀血互結。痰瘀阻竅是本病的主要病機。舌質多青紫、晦暗或瘀點，脈澀弦。此期可選曹氏出血性中風3號方。主要藥物：姜半夏12g，炒白術15g，茯苓15g，黨參15g，石菖蒲15g，青礞石15g，全蝎6g，蜈蚣2條，三棱15g，莪術12g，穿山甲10g，地龍12g。臨證根據舌脈，辨別三者病邪的輕重緩急，適當加減。在使用平肝熄風、化痰通絡、活血祛瘀三法時，應重視巧用活血化瘀法，其應貫穿于整個急性期。

活血祛瘀貴在“巧”。換言之，除精確辨明主要證型外，還要注意兼夾證。曹子成主任醫師指出：臨床中，高血壓腦出血的急性期，單獨血瘀證罕見，往往血瘀證兼夾其他證型。常見的有：血瘀兼風火上擾證、血瘀兼腸腑燥實證、血瘀兼肝氣郁結證、血瘀兼痰濁閉阻證等。如血瘀兼風火上擾證，臨床癥見面紅目赤、頭痛眩暈、耳鳴耳聾，言語不利，肢體偏癱，舌紅苔黃，脈弦。血瘀兼腸腑燥實證癥見咳痰黃稠，大便干硬，小便黃赤，舌質紅苔黃厚，有瘀點，脈弦澀或弦滑等。血瘀兼肝氣郁結癥見兩脅脹痛、痛處不定、長嘆息、性情急躁易怒、面紅目赤、舌淡舌苔暗，脈弦澀等[3]。臨床診治中，分期論治有側重，活血祛瘀貴在巧。

3 驗案舉隅

患者，男，52歲，2015年8月5日就診，高血壓病史10年余，血壓最高180/110mmhg。未規律服用降壓藥物，血壓控制不詳。患者因與家人爭吵后突然暈倒，易時蘇醒，口眼歪斜，言語不利，左側肢體活動無力，舌質白厚，脈弦。血細胞分析、尿常規、腎功能、凝血四項均未見明顯異常。顱腦CT檢查示：基底節區腦出血約30mL，腎上腺影像學檢查未見異常。腦血管造影提示：未見血管畸形、動脈瘤等。建議家屬行手術治療，患者家屬拒絕。予西醫常規處理措施，吸氧、監護血壓、心電，予腦保護劑等。曹子成主任醫師四診合參辨證為風痰阻絡證，治以平肝熄風，化痰通絡。方藥：天麻15g，鉤藤15g，石決明15g，地龍12g，僵蠶10g，白附子10g，石菖蒲12g，膽南星12g，全蝎12g，當歸15g。3劑，水煎服，日1劑，早晚溫酒送服。

二診，2015年5月8日，患者家屬訴服藥第2天后，病情有所減輕，神清氣爽，第4天患者時寐時醒，面紅目赤，喉中痰鳴，言語不利或失語，舌質暗苔白厚中間黃，有瘀點，脈沉澀。曹子成主任醫師察色按脈，辨證為風痰瘀阻證。治以息風化痰，活血祛瘀。上方去當歸、川芎，加桃仁12g，水蛭10g，三棱10g，莪術10g，穿山甲10g以破血逐瘀；去膽南星，改為制天南星10g，專攻祛風痰。煎服法同前。

三診，2015年5月13日，患者服藥后，神清，仍口眼歪斜，口角流涎減少。左側下肢在床上可水平移動，病情逐漸穩定。舌質暗，苔薄白，有瘀點。脈弦澀。曹子成主任醫師辨證為痰瘀阻絡證。方藥：地龍12g，僵蠶10g，白附子10g，石菖蒲12g，制天南星12g，全蝎6g，三棱10g，水蛭10g，莪術10g，穿山甲10g，雞血藤15g，蜈蚣2條。隨證加減。20劑，煎服法同前，并配合針灸、康復鍛煉。

四診，2015年6月8日，患者可以下床活動，言語不利明顯好轉，唯上肢抬舉無力，囑咐其按原方案繼續治療，配合針灸康復鍛煉。3個月后，患者已經痊愈，可以參加工作。

按：本病案中患者為原發性高血壓所致的腦出血急性期，并排除其他繼發性腦出血。病機動態變化，三期的證型不盡相同。治療過程充分體現辨病辨證相結合，辨證重視舌脈。巧用活血化瘀法，超急性期，以祛風化痰為主，兼活血化瘀，選桃仁、紅花、川芎等。急性期，瘀血已經形成，“瘀血不去，新血不生”，故需要盡早祛瘀生新，化瘀通絡。故選破血逐瘀藥，如三棱、莪術、水蛭等。經云：“藥之不及，針之所宜”，此案針藥并施，療效明顯。

4 小結

高血壓腦出血是臨床常見的危急重病，中西醫結合治療高血壓腦出血的急性期有一定的優勢。曹子成主任醫師在西醫治療基礎上，運用中醫活血化瘀法辨治高血壓腦出血急性期，收效明顯，其診療特色為：肝腎陰虛、風痰瘀阻是血壓腦出血急性期的核心病機，風、痰、瘀是高血壓腦出血的主要病理因素；辨病辨證相結合，精準治療重舌脈，分期論治有側重，活血化瘀貴在巧。筆者驗之臨床，往往取效甚速，值得臨床進一步研究，以推廣使用。

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