尹旭東：打造一體化健康養老

黨的十九大報告在健康中國戰略部分提出，人民健康是民族昌盛和國家富強的重要標志。報告特別強調，積極應對人口老齡化，構建養老、孝老、敬老政策體系和社會環境，推進醫養結合，加快老齡事業和產業發展。

諾華制藥（亞太、中東和非洲區）負責人兼諾華集團（中國）總裁尹旭東博士認為，嚴峻的老齡化挑戰自20世紀末以來就已成為政府和社會的重要議題。經過長期觀察結合國內外實踐，他提出了強基層助養老的一體化健康服務方案，這個方案涵蓋4個重點，可謂醫養結合的焦點和要點。

為老齡醫療服務打牢基礎

老年人行動不便、慢性病多發等特點，決定了基層醫療應成為老年人預防、治療和康復的依托。因此，要合理配置基層的醫療資源、提高醫療能力和提升醫保保障。

復旦大學在上海開展了一項研究，以區域內基層醫療衛生機構醫保可支持醫生數來規劃基層醫生，測算出醫生數量應為兩萬人。但是醫保定點基層醫療衛生機構的醫生實際短缺約0.8萬人，再考慮到區域配置上存在不均衡，醫生數相當于短缺1.4萬人。基層醫保定點資源配置也相對薄弱，在上海市4100家基層醫療衛生機構中，醫保定點醫療機構有2053家，定點率只有50%；各級各類醫保定點醫療機構合計使用醫保資金496.6億元，其中基層醫療衛生機構使用醫保資金90.7億元，僅占19%。

因而，解決老年人口的基層就醫問題，當務之急是合理配置機構和醫生數量。完善配置的同時，應進一步提高基層的醫療服務能力。應規范和強化高血壓、高血脂、糖尿病、骨關節病等老年常見病的診療指南，并考核基層醫生對指南的應用；借助大醫院醫生帶教，提升基層規范診療能力，最終實現診療標準化。

保障方面，應合理提高基層醫療衛生機構的醫保定點率，優先定點提供基層居家照護服務的醫療結構，并將家庭病床、全科醫生外出問診服務中的重點醫療項目納入醫保報銷范圍。如江蘇省今年7月出臺了相關文件，將符合推定的家庭病床、醫療巡診等醫療費用納入醫保支付范圍。

夾心層不能忽視早防早治

40歲～60歲的中年夾心層是家庭和社會的支柱，然而由于沉重的工作負擔及身心壓力，這個年齡段也是疾病容易埋下隱患的時期。如未能早發現、早干預和早治療，將影響患者的健康水平和生活質量，并給患者家庭和社會帶來沉重負擔。

以老年人高發的致盲疾病為例，世界衛生組織警示，若不立即采取行動預防和治療主要致盲疾病，2020年中國將成為全球50歲以上失明人口增長最多的國家。北京大學的一項研究顯示，致盲疾病患者人均負擔約為每年6萬元，并估算出視力受損給患者家庭帶來的終身負擔高達18萬元～32萬元。

研究證實，如果加強“早期診斷”，僅心血管病一項，英國、德國和中國就能減少醫療費用42%，美國也能減少36%，約1424 億美元。考慮到中國60歲及以上老年人多數生活在農村地區，人口的城鄉流動更造成了農村地區人口迅速老齡化的具體國情，國家政策在免費體檢方面應對健康意識水平相對較低的農村地區予以傾斜。

從專科單病種治療向多學科整合團隊管理模式轉變

中國醫療目前基本是按照專科單病種模式進行治療，對于其他疾病以及諸如跌倒、失禁、失眠、營養不良等老年綜合征關注不足，難以綜合全面地為老年患者制訂個體化治療方案。

以阿爾茨海默癥為例，對天津醫保數據庫的真實數據研究發現，患者用口服藥物治療依從性非常低，藥物持有率（MPR）僅為0.19，相當于每年僅有70天服用藥物。而多重用藥更會加劇這一問題，解放軍總醫院的一項調查顯示，在家服藥者平均服藥6種～8種，其中65.04%的老年人有漏服、少服或多服藥現象，25.22%私下減少或增加藥量。多重用藥可能導致健康狀況的惡化，例如營養不良、骨折、跌倒等。

現代醫學已從傳統亞專科“以疾病為中心”的單病診療模式轉向以“患者為中心”的個體化醫療，針對老年人，特別是有共病、老年綜合征的老年人，應大力發展老年醫學，建立多學科整合團隊管理模式，實現個體化醫療和協同用藥。

北京協和醫院老年示范病房2011年9月至2012年8月經過多學科模式管理的患者好轉率高達97%。美國德州的一項研究表明，多學科整合團隊管理的老年患者住院、機構護理、家庭護理費用分別下降了32.7%、19.8%和23.8%。瑞士的一項研究顯示，通過老年醫學團隊的合作，軀體和精神共病患者的不恰當用藥減少了58%，用藥不足減少了54%。

探索長期護理保險制度分擔醫保壓力

發達國家經驗證明，65歲以上的老年人在特定時期需要機構護理的概率是49%，需要居家護理的比例達到72%。2016年中國長期護理調研報告顯示，受訪老年人70%表示需要不同程度的護理。

而中國可能在2020年之前進入深度老齡社會，老年人口慢性病多發和失能、半失能占比高等特點釋放出了大量護理需求。同時，由于長期照護保險尚處于探索階段，導致需要護理的老人往往選擇長期住在醫院，占用了大量的住院床位，不利于醫療資源優化配置和醫院救治功能的有效發揮，增加了醫療保險基金的支付壓力。建立長期護理保險制度勢在必行。

在服務上，應梯度化配置服務機構，并切實落實醫療服務項目。專護的部分需有部分二級以上醫院參與，社區衛生服務中心也應通過醫養結合等模式，向養老機構和社區養老機構的醫療護理服務提供資質保證。

上海市已經通過制定專項補貼政策，培育了千余名護理服務人員。在此基礎上，還應落實護士、醫療護理養老員、養老護理員、健康照護員的梯度人員配置，并構建長期護理人員職業發展規劃與晉升機制，兼顧在職培訓和長期護理學歷教育工作，使長期護理人才教育與培訓工作更加規范化、標準化。

在支付方面，應發揮長期護理保險的引導作用。通過拉開醫療服務和護理服務的報銷比例，促進長護險病人由醫療床位向護理床位分流。要實現“9073”養老模式，即90%在家，7%在社區和3%在機構養老，需增大醫療機構、養老機構和社區居家的報銷梯度，促進由機構向居家的分流。

經驗證明，隨著長期護理保險制度的逐步推進，老年人獲益的同時可以緩解醫療系統和醫保基金壓力。例如，上海市正式開展長期護理保險試點以來，老人及家屬獲得感很強：對于社區居家的老人來說，平均每月接受長護險上門服務20個小時，個人僅負擔133.6元。入住養老機構的失能老人平均養老收費減低，每位老人每月平均進行補貼737元，減輕了老人負擔。

總之，無論是醫改還是“老有所醫”愿景的最終達成，均需將以三級醫院為重點和基礎的體系，轉化為一個急慢分治、以基層為基礎的一體化服務體系。