小兒闌尾周圍膿腫治療療效分析及經驗總結

王智勇 肖東 毛建雄

急性闌尾炎是小兒外科常見的急腹癥, 起病急, 進展快,在短時間內可發生穿孔及彌漫性腹膜炎。但小兒對癥狀描述不準確, 查體不配合, 部分內科醫生對小兒闌尾炎的診斷經驗不足, 導致很多病例早期無法診斷, 很多患兒來外科就診時均已發展為闌尾周圍膿腫。目前國內外對小兒闌尾周圍膿腫并沒有統一的治療標準, 作者回顧分析2015年6月~2018年6月本院小兒普外科收治的闌尾周圍膿腫病例資料,現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2015年6月~2018年6月收治的小兒闌尾周圍膿腫患兒86例, 其中男48例, 女38例；年齡6個月~14歲, 平均年齡(6.4±3.1)歲。將患兒按照治療方式不同分為手術治療組和保守治療組, 每組43例。兩組患兒的性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較(n±s)

表1 兩組患兒一般資料比較(n±s)

注：與保守治療組比較, aP＞0.05

組別 例數 性別(男/女) 平均年齡(歲)手術治療組 43 24/19a 6.1±2.9a保守治療組 43 24/19 6.8±3.3 χ2/t 0.00 1.04 P>0.05 >0.05

1. 2 診斷標準 ①有右下腹疼痛病史, 發病時間較長, 發病后有較長時間應用抗生素病史；②右下腹或近髂窩部有明顯固定性包塊；③部分患兒有胃腸功能紊亂癥狀, 甚至腸梗阻癥狀；④除外其他原因引起的腹腔占位病變；⑤輔助檢查：B超檢查右下腹均有炎性包塊；血常規：白細胞及C反應蛋白升高。

1. 3 方法

1. 3. 1 手術治療組 采用腹腔鏡闌尾切除手術方式進行治療：在靜吸復合氣管插管麻醉下, 取仰臥位, 于臍部、左中腹及右下腹部分別置入5 mm Trocar, 建立人工氣腹, 壓力7~10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 使用吸引器頓性分離粘連并吸引膿腔內膿液。電凝止血, 游離出闌尾后, 如闌尾根部完整良好者, 絲線結扎后電灼殘端；根部穿孔或壞死嚴重無法結扎者, 可吸收線“8”字縫合闌尾殘端后再做荷包包埋。腸壁水腫嚴重無法包埋時, 利用附近腸脂垂或大網膜覆蓋殘端。如果闌尾粗大取出困難, 則將其裝于標本袋內, 剪碎后經臍部切口再取出。術中頓性分離粘連, 溫鹽水沖洗腹腔至沖洗液清亮；如不能在腹腔鏡下完成手術者, 需中轉開腹手術。術畢經右下腹Trocar孔留置腹腔引流管, 術后2~3 d拔除。

1. 3. 2 保守治療組 采用非手術保守治療方法進行治療。入院后給予抗感染治療, 完善血培養等檢查, 根據藥敏應用抗菌藥物, 根據腹痛癥狀、體溫變化及腹部查體表現密切觀察病情轉歸, 定期復查血常規及腹部超聲, 如腹痛加重、持續發熱、腹膜炎加重或出現嚴重腸梗阻表現, 需行手術治療；如病情穩定, 感染指標及臨床癥狀消失, 但囊腫未完全消退,可輔助中醫中藥治療。

1. 4 觀察指標 觀察兩組治療效果, 比較兩組患兒的住院時間及再入院情況。

1. 5 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

手術治療組其中有4例因粘連、出血、操作空間狹小中轉開腹手術, 術后1例出現切口感染, 余恢復良好。所有患兒均康復出院, 無死亡及嚴重并發癥出現, 住院時間3~45 d, 平均住院時間(13.5±6.1)d；再入院12例。手術治療組住院時間為8~45 d；再入院2例(4.65%), 均為粘連性腸梗阻, 保守治療后出院。保守治療組住院時間為3~23 d；再入院10例(23.26%), 均考慮慢性闌尾炎急性復發, 行手術治療6例效果良好。手術治療組住院時間長于保守治療組, 但再入院率明顯低于保守治療組, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患兒住院時間及再入院情況比較±s, %)

表2 兩組患兒住院時間及再入院情況比較±s, %)

注：與保守治療組比較, aP<0.05

組別 例數 住院時間(d) 再入院率手術治療組 43 14.8±6.8a 4.65a保守治療組 43 11.9±4.7 23.26 t/χ2 2.301 6.198 P<0.05 <0.05

3 討論

有流行病學研究顯示, 闌尾炎發病的高峰期在出生后的第二個十年出現［1］, 但從本研究結果來看, 闌尾周圍膿腫病例年齡集中于3~9歲, 分析原因, 考慮與低齡兒童的急性闌尾炎早期診斷困難有關, 幼兒一般都不能清楚表述臨床癥狀,查體不配合, 進而以普通胃腸炎誤診進行長時間抗感染治療, 以上因素均導致該年齡段闌尾炎容易拖延形成闌尾周圍膿腫。發病早期, 闌尾炎性滲出 , 細菌透過闌尾壁或由壞死、穿孔處侵犯周圍組織、在診斷不明確的情況下長時間的抗感染治療, 導致闌尾周圍粘連和大網膜移動形成粘連包裹 , 限制了感染擴散, 形成膿腫。此外大量高級抗生素的使用也在一定意義上掩蓋了病情, 造成診斷困難。

目前國內對小兒闌尾周圍膿腫治療并無統一標準, 雖然目前小兒腹腔鏡闌尾切除手術已十分成熟, 但年齡小、體重輕、腹腔粘連嚴重等情況均不同程度的增加了手術難度, 容易出現并發癥, 本次研究結果顯示, 手術治療組住院時間長于保守治療組(P＜0.05), 考慮與以上因素有關, 因此也有學者認為闌尾周圍膿腫并不是腹腔鏡手術的適應證［2］。但保守治療有可能使疾病轉為慢性闌尾炎, 本次研究結果顯示, 保守治療組患兒再入院率達23.26%, 明顯高于手術治療組的4.65%(P＜0.05)。目前國內多數學者認同闌尾周圍膿腫的手術適應證是形成單腔的膿腫, 即應行手術引流［3］。作者認為對于小兒闌尾周圍膿腫是否要手術介入, 需根據患兒癥狀、感染情況等多方面綜合決定, 如保守治療后癥狀及感染無明顯好轉, 仍建議積極手術治療；如保守治療后癥狀消失、感染指標恢復正常, 則可繼續觀察, 必要時3個月后再行手術治療, 此時全身狀況及腹腔粘連情況均有所好轉, 手術并發癥發生率降低。此外隨著目前超聲技術水平的提高, 很多闌尾周圍膿腫均可通過超聲鑒別膿腫內是否存在高回聲糞石, 臨床上膿腫內存在糞石高回聲的病例多數保守治療效果欠佳,而且容易短期內復發, 最終仍需手術治療［4-8］。

腹腔鏡手術視野寬廣, 可以徹底沖洗, 同時可分離腹腔內多處腸管粘連, 減少了術后殘余感染及粘連性腸梗阻的發生, 同時切口小, 最大程度減少了傳統手術術后切口感染的問題, 也有利于術后早期下床活動, 減輕腸粘連。國外有學者將腹腔鏡闌尾切除手術推薦為首選手術方法并認為適用于任何類型闌尾炎［4］, 但對闌尾周圍膿腫的腹腔鏡手術操作需建立在大量腹腔鏡闌尾炎手術基礎上, 積累經驗, 從而減少手術并反癥的出現。