淺談公立綜合醫院內部控制建設

高萍

摘要：財政部2015年印發的《關于全面推進行政事業單位內部控制建設的指導意見》（財會[2015]24號）要求單位全面建立、有效實施內部控制，確保內部控制覆蓋單位經濟和業務活動的全范圍，貫穿內部權力運行的決策、執行和監督全過程，規范單位內部各層級的全體人員。《指導意見》對包含公立綜合醫院在內的行政事業單位內部控制建設提出了更高要求，要求單位全員參與，覆蓋單位活動全范圍，貫穿單位活動全過程，強調了全面性。本文從醫院內部控制建設的目標和要求入手，分析公立綜合醫院內部控制建設的現狀，并試著提出改進的意見和建議。

關鍵詞：醫院；內部控制；內控；公立

公立綜合醫院是我國醫療服務體系中重要的主體，是解決基本醫療、緩解人民群眾看病就醫困難的主體，它關系人民健康，肩負著救死扶傷的重大使命，它具有規模大、影響人群廣的特點，他們基本上都擁有龐大的國有資產、現金流量巨大，經濟和業務活動中潛在風險點多。隨著醫療制度改革的不斷深入，逐步完善公立綜合醫院內部控制建設意義重大，能大大提高國有資產的運行效率，為廣大人民群眾提供更高效的醫療衛生服務，取得更大的社會效益。

一、公立綜合醫院內部控制建設的目標及要求

公立綜合醫院的內部控制建設是指醫院為實現控制的目標，通過制定一系列的制度、實施措施和執行程序，對醫院的經濟和業務活動的風險進行防范和管控，因此，要搞好醫院內部控制建設，首先要搞清目標，找準方向。

（一）合理保證醫院經濟和業務活動合法合規，內部覆蓋要全面

醫院的內部控制建設不僅要涉及到醫院的預算業務、收支業務、資產管理、政府采購業務、建設項目、合同等經濟活動，醫院的業務活動、比如門診檢查、門診住院診療、病案保管、信息系統運行、窗口服務等也都要納入內部控制的范疇，這樣才能全方位將所有直接或間接的風險管控起來，保證醫院在進行這些活動的時候有規可依，有規必依，避免醫院遭受經濟和名譽的損失。

（二）合理保證醫院國有資產安全和使用有效

公立綜合醫院規模較大，國有資產的占有量大，醫療服務門診全額提前付費、住院預交付費的支付方式使得每日現金流量巨大；同時，醫療救治需依賴大量的專業設備和業務用房，使得醫院資產中固定資產比例較大；另外，醫保基金申報由醫院墊付的方式，使得醫院有大量的應收醫療款；因此，如何保證醫院大量的貨幣資金、固定資產、應收醫療款等國有資產的安全和有效使用是內部控制的重要目標。

（三）合理保證醫院財務信息真實完整

真實完整的財務信息有助于公立綜合醫院的管理者、上級主管部門和財政部門了解其財務狀況、運營成果和現金流量，評價其管理者的履職情況，并以此做出管理決策，促進改善醫療服務質量，提高社會效益。

（四）有效防范舞弊和預防腐敗

公立綜合醫院國有資產規模大，在日常業務活動和重大經濟活動比如資產采購、基建項目等方面，容易發生舞弊行為，滋生腐敗，造成國有資產流失，因此有效防范舞弊和預防腐敗應作為內控重要目標。

（五）提高醫院公共衛生服務的效率和效果

公立綜合醫院的使命就是代表國家提供公共衛生服務，滿足廣大人民群眾的就醫需求，使群眾有地方看病，能看得起病，能看得好病，只有不斷的提高公共衛生服務的效率和效果才能更好的完成上述使命。

二、公立綜合醫院內部控制建設現狀分析

（一）城市綜合醫院內部控制建設缺乏有效的組織

《行政事業單位內部控制規范（試行）》規定：“單位負責人對本單位內部控制的建立健全和有效實施負責”，而實際上大部分公立綜合醫院位負責人對內部控制建設的認識不夠，相關法規了解不多，基本上由財務部門負責人和總會計師去主導和開展醫院的內部控制建設，這使得內部控制建設在醫院管理中的地位大打折扣。

（二）內部控制建設覆蓋內容不全面

目前，大部分公立綜合醫院內部控制覆蓋的內容均為單位經濟活動的風險，而且未全部覆蓋所有經濟活動的風險，其中預算業務的內部控制非常缺乏，業務活動的風險控制也基本未涉及。

（三）內部控制建設全員參與不夠

內部控制體系的建設應該是醫院全體人員共同的工作和目標，但目前，大部分公立綜合醫院的內部控制建設涉及的人員僅限于財務部門和內部審計部門，其余人員不知道內部控制為何物，更不知道與其有關，這就使得內部控制建設這一需要全員參與的任務變得異常艱巨，面臨人員不足、其余部門不理解、溝通不暢等重重困難。

（四）內部控制建設實施過程中缺乏技術支撐，存在對業務了解不夠、風險點把握不準確，制度建設不到位等問題

由于目前公立綜合醫院參與內部控制建設的人員大多為財務人員和審計人員，且多為兼職，這有以下缺陷；首先，兼職存在時間不足的缺陷，時間缺乏難免存在完成任務趕進度工作做得粗放的問題；其次，財務人員和審計人員可能對財務風險的把控比較有技術優勢，但由于對醫院其他經濟和業務活動的不熟悉，很可能在內控建設的過程中遺漏很多重要風險；第三，公立綜合醫院長期受行政管理影響，財務和審計人員的財務水平包括內控建設的水平較低。

（五）醫院內部控制建設缺乏有效的內部監督和自我評價

絕大部分醫院目前處于內部控制建設的基礎階段，就是對經濟活動的風險采取手段進行控制，沒有設立專門的獨立于管理層之外的內部監督部門，對內部控制的組織和實施進行監督，并對內部控制建設的成果進行評價，促使對內部控制根據評價的結果進行改進和修正。即使有少部分醫院建立了自己的內部監督部門，但是其獨立性都較差，無法脫離管理層，且涉及的工作基本上只是對日常收支業務、項目建設資金支付等經濟活動的審計監督。

三、改善公立綜合醫院內部控制建設現狀的對策

（一）醫院負責人要重視內控建設，加強宣傳工作，積極動員全員參與

加強醫院負責人對內部控制建設的認識和重視，由醫院負責人對內部控制建設負責，成立專門的內控部門或者指定牽頭部門設置專門的內控建設崗位，提高其在醫院運營管理中的地位，站在醫院整體的角度去宣傳和灌輸內部控制在醫院管理中的不可替代的作用，保證其組織有效。這不僅有利于各個部門和全院每一個職工對內控建設的了解、接受甚至主動參與，形成全局觀；而且能夠保障有足夠的人力去開展工作。醫院分管財務的領導或者財務部門負責人，應該主動向單位負責人匯報內控建設的相關法規、重要性，提醒單位負責人領導全院開展內部控制建設工作。牽頭部門要按照單位負責人的指示設置專門的部門或者崗位，明確各自的職能職責，避免職能交叉、權力和責任缺失或過于集中。

（二）構建專業團隊，加強技術培訓，保證相關人員有足夠的專業能力去勝任內控建設

內部控制建設首先要做到全院上下思想統一，其次就需要有足夠的具有專業勝任能力的人去執行。醫院需要構建一支專門的內部控制建設專業團隊，這個團隊應該包括兩類人，一類是對業務活動和經濟活動的各個環節甚至細節十分熟悉的人，這類人可以從涉及各個業務和經濟活動的部門中選拔優秀者，他們的任務是給內控建設提供準確的業務和經濟活動的信息，便于找準風險點；另一類是對內控建設的要求、控制方法、制度建設、制度實施等精通的管理性人才，這類人一般專門引進或者從財務、審計中培養。由于公立綜合醫院內部控制建設知識目前相對匱乏，因此醫院尤其要加強對第二類人的培訓，提供外出交流和學習的機會，同時可以借助中介機構進行專業培訓，只有這兩類人都能足夠專業才能把內控建設的基礎打好，才能把風險點找準、方法找對、制度構建好并有效實施。另外，如果以醫院目前的專業能力自己進行內控建設確實有困難，可聘請專業的中介機構對醫院進行內控建設。

（三）加強公立綜合醫院全面預算管理

凡事“預則立，不預則廢”，可見事先規劃的重要性、預算的重要性。長期以來，公立綜合醫院行業財務管理水平普遍較企業低，且受行政管理影響較大，在新的醫院財務管理制度頒布之前基本只對財政補助部分的收支進行預算管理，但實際上，公立綜合醫院有絕大部分收支屬于自籌資金，他們長期處于預算之外，直到2012年新的醫院財務管理制度對醫院提出全面預算管理的要求后醫院才逐步將其納入預算。盡管如此，但由于自身缺乏全面預算管理的經驗和知識，國內可以借鑒的成功經驗較少，且由于追求目標的不一樣也無法完全復制企業成功經驗，因此目前很多醫院全面預算都處于搭架子的階段。要想將內部控制建設搞好，采用預算控制，加強對經濟活動的預算約束是一個重要手段，因此必須首先將全面預算工作搞好。

（四）建立有效的內部控制建設監督和評價機制，督促醫院內部控制建設有效實施，不斷完善

醫院應成立專門的內部監督部門，負責對內控建設實施情況的日常監督和評價，內容要涉及所有經濟活動和業務活動。同時，由于公立綜合醫院的特性，要保持內部監督部門的獨立性是較難實現的，且專業能力有待提高，因此可以定期聘請專業的中介機構對醫院的內部控制建設的實施進行評價，將評價結果與相關人員績效考核結合，督促其改進和完善。另外，公立綜合醫院的上級主管部門和同級財政部門應充分發揮監督和評價作用，保證醫院內部控制有效實施和不斷完善，提高公共衛生服務效率和社會效益。

（五）在內部控制建設中重點關注醫院經濟和業務活動中的重大風險，避免遺漏，特別是業務活動中的重要風險

目前，絕大部分公立綜合醫院在進行內部控制建設的時候，對收支業務、政府采購業務、資產管理、建設項目管理等經濟活動的風險基本上能夠足夠重視，風險點也較為熟悉，但對全面預算和業務活動的風險控制就明顯涉及得不夠。因此，醫院在內控建設的時候要特別重視預算業務的內部控制建設，要從預算的編制、批復、執行、決策和評價各個環節去制定相應的風險控制措施，保證全面預算有效實施。另外，在公立醫院內部控制建設過程中，還應重視以下經濟和業務活動中的風險：第一，公立綜合醫院除了提供最常見的醫療服務等非應稅項目外，還會提供進修培訓、房屋租賃或者其他形式的應稅經營項目，這些經營項目取得的收入應該按照國家稅法相關規定繳納增值稅及附加稅、所得稅等，很多醫院認為自己是非營利性醫院往往忽略了自己的納稅義務，存在違反國家稅法的巨大風險。第二、由于醫療制度的歷史原因，藥品、耗材在醫療市場的特殊地位，容易發生醫務人員接受商業賄賂的腐敗風險。第三，公立綜合醫院是醫療事故和糾紛的多發主體，應重視該重大風險，制定相應的預防措施和風險分擔措施，提高醫務人員執業信心，避免醫院遭受經濟和名譽損失。第四、隨著人民群眾日常生活和辦公信息化水平的提高，醫療業務活動的實現越來越依賴信息化手段，自動劃價、一卡通、電子病歷、電子處方、自助機收費、微信支付、支付寶支付等等，醫院在進行內控建設的過程中，應重點關注這些信息化下隱藏的風險，比如系統數據安全、系統故障導致的多收或少收等，應制定相應的控制措施規避這些風險。

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