醫(yī)聯(lián)體：完善激勵(lì)機(jī)制是重點(diǎn)

目前，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)作為分級(jí)診療制度建設(shè)、整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的重要抓手，取得了哪些成效？在激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能動(dòng)性方面還有哪些需要注意的問題？近日，在安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院楊金俠教授主持的醫(yī)聯(lián)體管理體制與激勵(lì)機(jī)制研討會(huì)上，相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、與會(huì)專家與實(shí)踐者就這一問題展開了討論。

亮點(diǎn)：促進(jìn)基層能力提升

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院院長(zhǎng)梁朝朝說，截至到2017年年底，該院對(duì)臨泉縣人民醫(yī)院共有11個(gè)學(xué)科幫扶，包括耳鼻喉科、骨脊柱科、骨關(guān)節(jié)科、肝膽外科等。臨泉縣人民醫(yī)院相關(guān)學(xué)科診療水平得到極大提高，被幫扶科室開展了大量高難度的和以前不能開展的手術(shù)，其中耳鼻喉頭頸外科2017年三級(jí)、四級(jí)手術(shù)占比達(dá)70%，門診和床位收治率提高了20%～40%，為城市醫(yī)聯(lián)體和縣域醫(yī)共體的互補(bǔ)和聯(lián)合做出了有益嘗試。

安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院院長(zhǎng)魯超認(rèn)為，在實(shí)踐中三級(jí)醫(yī)院自身功能定位、發(fā)展目標(biāo)對(duì)醫(yī)聯(lián)體構(gòu)建具有內(nèi)在導(dǎo)引作用。委托管理不能簡(jiǎn)單復(fù)制管理模式，而是要做到實(shí)地調(diào)研、因地制宜、整合和心理融合。

“這項(xiàng)工作如果想要持續(xù)開展好，必須有內(nèi)在動(dòng)力。”梁朝朝表示，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過程中，如何保障持續(xù)性是實(shí)踐中的難點(diǎn)。要想推進(jìn)分級(jí)診療，就必須得到絕大部分的專家、醫(yī)生的支持，而且主動(dòng)去推動(dòng)、去執(zhí)行。

問題：內(nèi)部利益鏈需加固

在取得成效的同時(shí)，當(dāng)前醫(yī)聯(lián)體工作也面臨諸多難題，要解決這些問題必須捋順激勵(lì)機(jī)制，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。

“醫(yī)聯(lián)體的激勵(lì)問題就是動(dòng)力問題，每一個(gè)環(huán)節(jié)都應(yīng)該有動(dòng)能。”在安徽省衛(wèi)生計(jì)生委副主任金維加看來，這其中存在的問題首先是利益鏈條“不結(jié)實(shí)”。

事實(shí)上，不論是安徽省天長(zhǎng)市阜南縣，還是安徽省宣城市，改革之所以成功，是由于可以按人頭總額預(yù)付打包，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部有基本的分配制度設(shè)計(jì)。不過，一些牽頭醫(yī)院的院長(zhǎng)表示，僅僅是這一利益措施，難以形成鏈條，還不足以解決問題。有的地方規(guī)模比較小，難以形成大規(guī)模的包干，有的地方進(jìn)行結(jié)余分配，有的地方則沒有分配。這種按人頭總額包干預(yù)付的辦法并沒有起到讓醫(yī)共體內(nèi)上下共同控費(fèi)的目的。

金維加認(rèn)為，“不論簽訂了多少醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體的協(xié)議，沒有經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系，都是‘紙關(guān)系’。”目前，醫(yī)聯(lián)體的幫扶很多都是義務(wù)勞動(dòng)，醫(yī)聯(lián)體的就診程序使得“病人不動(dòng)專家動(dòng)”，形成上級(jí)醫(yī)院幫扶下級(jí)醫(yī)院的局面，進(jìn)而造成在激勵(lì)機(jī)制跟不上的大前提下，上級(jí)醫(yī)院和下級(jí)醫(yī)院都沒有做遠(yuǎn)程會(huì)診的動(dòng)力。

“免費(fèi)的肯定是會(huì)浪費(fèi)的，也不會(huì)持續(xù)下去。”金維加說，專家在本院能看幾十名患者，到下級(jí)醫(yī)院僅僅能接觸幾個(gè)病例，這也是醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

金維加還發(fā)現(xiàn)，一些改革的措施初衷很好，但是在執(zhí)行過程中，反而呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)效應(yīng)。在發(fā)現(xiàn)問題并針對(duì)問題思考解決辦法的過程中，有時(shí)會(huì)產(chǎn)生不是正向激勵(lì)而是反向激勵(lì)的效果。比如，醫(yī)共體內(nèi)按人頭總額預(yù)付包干，在有的地方就出現(xiàn)了牽頭醫(yī)院頂格使用醫(yī)保資金的“先把蛋糕切到自己盤子里”的現(xiàn)象。

方向：健全激勵(lì)機(jī)制 加強(qiáng)基層能力

據(jù)浙江省德清縣衛(wèi)生計(jì)生委主任馬建根介紹，德清縣制訂保健集團(tuán)建設(shè)運(yùn)行績(jī)效評(píng)價(jià)考核方案，重點(diǎn)考核醫(yī)保基金縣域內(nèi)支出率、基層支出率、醫(yī)保自負(fù)率等指標(biāo)，并與財(cái)政補(bǔ)助基金、薪酬總量撥付、集團(tuán)院長(zhǎng)年薪掛鉤。以醫(yī)保基金流向和醫(yī)療技術(shù)指標(biāo)為導(dǎo)向，倒逼集團(tuán)提升服務(wù)能力和技術(shù)水平，把病人留在縣域、留在基層，控制醫(yī)保基金不合理支出。

國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)體改司副司長(zhǎng)薛海寧認(rèn)為，德清縣考核評(píng)價(jià)關(guān)鍵指標(biāo)帶動(dòng)了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的積極性。并通過考核大醫(yī)院病例難易程度，縣域內(nèi)的醫(yī)保基金占比，把醫(yī)保基金留在縣域內(nèi)。

金維加認(rèn)為，激勵(lì)必須是系統(tǒng)的，把激勵(lì)的制度有效整合才能形成機(jī)制。完善的激勵(lì)機(jī)制必須囊括人、財(cái)、物的激勵(lì)，包含精神和物質(zhì)激勵(lì)兩個(gè)方面。甚至包括對(duì)少花費(fèi)、少生病的激勵(lì)都要系統(tǒng)研究。

比如，安徽省天長(zhǎng)市醫(yī)共體牽頭醫(yī)院對(duì)基層病人在大醫(yī)院做檢查的費(fèi)用，按一定折扣讓利給所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室。同時(shí)，天長(zhǎng)市人民醫(yī)院還用大健康理念來考核村衛(wèi)生室，給予每名村醫(yī)一年5000元的補(bǔ)助，在考核村醫(yī)對(duì)于簽約居民的管理情況時(shí)分3個(gè)指標(biāo)，其中，健康管理40分，分級(jí)診療占30分，醫(yī)保基金使用占30分。如果慢性病發(fā)病率比前一年同期下降，就可以得到高分，取得相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)。

同時(shí)，激勵(lì)還必須注重及時(shí)性。“遲給不如早給，獎(jiǎng)勵(lì)要在當(dāng)下”，金維加說，在體現(xiàn)及時(shí)性原則時(shí)，激勵(lì)的相應(yīng)舉措特別有效。此外，激勵(lì)必須是協(xié)同的。只要明確為患者服務(wù)的總目標(biāo)，很多問題都可以迎刃而解。在激勵(lì)機(jī)制方面，哪些權(quán)利放到醫(yī)院有利于醫(yī)院管理就可以把這些權(quán)利賦予醫(yī)院，發(fā)揮醫(yī)院自主性。

談及接下來工作的方向，薛海寧說，目前，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作已經(jīng)進(jìn)入需要進(jìn)一步梳理和分析，并形成新觀點(diǎn)的階段。怎樣激發(fā)牽頭醫(yī)院的積極性，如何完善縣域內(nèi)醫(yī)共體建設(shè)，怎樣繼續(xù)加強(qiáng)基層能力建設(shè)都是接下來要考慮的重點(diǎn)。而在考核激勵(lì)機(jī)制方面，首先要考察研究在現(xiàn)有的醫(yī)保政策中，哪些在執(zhí)行中和初心有悖，并以此作為今后調(diào)整的方向。