臨床路徑實施

尚休新

(廣元市中心醫院，四川 廣元 628000)

0 引言

臨床路徑（Clinical Pathway，CP）是與臨床上治療相關的一種綜合模式，是指對某種疾病建立一套標準化的治療模式與相關流程，使醫療行為規范化、標準化，降低變異率，降低醫療成本，起到提高醫療質量的作用[1]。為進一步推動國家醫藥衛生體制改革、規范醫療行為、提高醫療質量、保障醫療安全，衛生部于2010年正式開展了臨床路徑的試點工作。但是目前實行電子化臨床路徑的醫院很少，紙質版臨床路徑占很大部分。紙質版路徑存在存檔、監管、統計等方面的弊端，解決這一問題的最好辦法就是實施臨床路徑信息化管理。然而當前大部分醫院現有的信息系統不能滿足實施臨床路徑管理工作的需要，從而影響臨床路徑的全面推行[2]。

1 臨床路徑實施前準備

1.1 成立臨床路徑管理機構

為了促進臨床路徑實施和加強監管，我院成立了臨床路徑管理委員會，下設臨床路徑與單病種指導評價小組，結合我院實際情況，指定醫療質量管理委員會成員承擔指導評價小組的工作。各臨床科室成立臨床路徑實施小組，組長為實施臨床路徑的臨床科室主任或負責人，成員為該臨床科室醫療、護理人員和相關科室人員；實施小組設立個案管理員（臨床路徑管理員），由臨床科室主任指定本科室醫師擔任。

1.2 科學選擇病種

各臨床科室根據衛生部要求的病種，并結合自身科室的實際情況，選擇常見病或者收治率較高的病種，并上報管理部門。管理部門對病種選擇進行監管，按照循證醫學原則，在科室主干病種中選擇治療方案明確、技術成熟的病種。

1.3 加強醫務人員認識，組織學習培訓

臨床路徑是針對某種疾病（或手術），以時間為橫軸，以入院指導、診斷、檢查、用藥、治療、護理、飲食指導、教育、出院計劃等理想的護理手段為縱軸，制定標準化治療護理流程，具有嚴格的工作順序和準確的時間要求[3]。但是醫務人員已經對特定疾病建立了自己的治療方案，臨床路徑的標準化流程限定了其思維，并且路徑的變異更會阻礙醫務人員的繼續實施，導致他們普遍認為路徑過于麻煩，存在抵觸情緒。

為了加強對臨床路徑的正確認識，我院組織各科室個案管理員前往德陽市人民醫院借鑒學習。德陽市人民醫院在全國臨床路徑試點中取得了顯著的成果，目前開展電子路徑的病種已有上百個。我院的臨床路徑管理員到相應的科室參觀學習，再結合我院實際情況，各科室結合選擇的病種以及實際診療情況，制定合理的路徑天數以及各個階段對應的診療項目，并將常規的、多發的特殊病情考慮在內，綜合制定出詳細的路徑項目方案，然后進行交流與匯報，對方案進行改進與優化，各臨床路徑管理員將討論通過的最終方案在HIS系統中進行信息化路徑表單的設計與制作。

2 臨床路徑實施過程

醫院現有的HIS系統嵌入了臨床路徑管理模塊，但是一直沒有真正成功運用。各科室臨床路徑管理員根據衛生部標準與要求，結合科室小組成員意見，并結合科室自身實際情況設計電子路徑表單。路徑表單設計完成后到信息科進行測試驗證，發現問題進行修正。確認表單沒有問題后醫務科對路徑進行審核后正式啟用。

患者入院后首先填寫入院診斷，符合入徑條件即可導入路徑，否則按照常規診療流程進行治療。導入路徑后，每天生成當日需要做的項目，并進行階段評估，若符合路徑設置的條件則繼續路徑執行，直到患者出院，路徑完成。若路徑執行過程中存在變異但是不影響整個診療過程則繼續路徑，否則退出路徑，執行常規的診療流程。在整個診療過程中要對路徑的變異情況進行記錄分析，以便調整路徑版本，優化診療過程。臨床路徑實施流程如圖1所示。

圖1 臨床路徑實施流程

為了有效模擬臨床路徑的整個執行過程，利用我院搭建的測試庫進行測試。首先將測試服務器的時間修改為距離當前時間兩個月的時間，以便同一個測試病人可以完成多個科室的路徑測試；將科室建立的電子臨床路徑從正式庫中導出，然后導入到測試庫中；發一張測試卡，取名為測試臨床路徑，將此測試病人的信息填寫完整；為測試病人辦理入院，測試哪個科室的臨床路徑就辦到相應科室，并填寫對應的診斷；給病人安床后，醫生在首頁中填寫入院診斷，彈出導入臨床路徑的界面；導入路徑后選擇生成第一天的路徑項目，醫生只需要勾選所需要的醫囑，對應的醫囑需要護士校對發送，然后對當天的路徑評估，次日再生成第二天的項目。為了簡化流程縮短路徑執行時間，每生成一天項目后，將測試服務器的時間修改為次日的時間，以此類推，這樣極大地提高了測試效率。若入院初期病情不明，診斷有誤，或者是病情變化，可以在病案首頁中添加新的診斷，根據科室和某些患者病情需要設置路徑的跳轉，使患者能夠繼續執行新的路徑。若中途存在變異情況，則評估時選擇變異后繼續；路徑測試到最后一個階段（出院日），評估之后還需要點擊路徑完成，整個路徑最終才算完成，若路徑之前發生過變異，則在評估時直接選擇變異后完成；路徑統計報表由電腦自動生成，質控人員通過電腦即可實時監控入徑病例執行情況及病歷質量。

3 路徑實施過程中存在的問題

3.1 入徑問題

在首頁中填寫了對應的診斷，ICD-10對應的編碼也是正確的，但是無法導入臨床路徑。臨床路徑設計時首先要進行導入評估，即設定入徑條件，如設置診斷為哪些，否則即使填寫了入院診斷也無法導入路徑。若病人入院后沒有明確診斷，需要待某些檢驗檢查項目結果出來才能明確診斷，可以設置確診參數，例如設置3天，3天內確診后都可以導入路徑，超過3天后就無法導入。

3.2 路徑執行

患者在一天或者一個階段中可能需要執行多次醫囑，比如上午需要檢查某些項目，下午或者晚上還需要復查，因為已經生成一次該項目了，無法再次補充生成此項目；某些長期醫囑在多個階段都要生成，在這些階段也設置了這些項目，但是在生成時會提示要停止之前的長期醫囑，本來這些項目是不該停止的；保存醫囑時提示“某項目是必選的路徑項目之一，必須選擇一項”。路徑中的項目可以多次生成，因為第一次選擇了生成，后面如果再次需要該項目時通過新開醫囑的方式生成。若多個階段都有同樣的長期醫囑項目，則需要在這些階段中都要設置并且名稱和內容也要相同，這樣就不會提示停止醫囑。若病人不需要某些路徑項目，則在生成時就不要選擇，否則必須在該項目中選擇一項。

3.3 變異情況分析

生成路徑時項目設置了“每天”，如果沒有選擇就要變異；病人入院第一天就要做手術，無法按照正常路徑執行，只能退出路徑；特殊疾病的病人或者治療過程中病情變化的病人，需要復查某些項目或者是服用相關藥物時，產生變異；有些科室手術病人做完手術需要轉到到重癥監護室，待病情穩定后再轉回科室，根據以往的情況，涉及到轉科只能退出路徑；生成路徑項目后彈出醫囑停止的界面，如果沒有停止就會變異。路徑項目應該設置成必要時生成，這樣可以靈活進行選擇，如果是“每天”、“至少生成一次”，如果不選擇的話就會提示變異；手術病人，可能急診第一天就要做手術，或者因為周末的影響推遲手術時間，所以這個時間范圍要設置合理；病人病情變化或者個別要求使用某些藥物或者需要做某些檢查的，需在路徑中設置可選項目，以免發生變異，可以在生成時根據病人的實際需求進行選擇；針對手術病人需進入重癥監護室，需要在路徑中設置轉科醫囑，并且將重癥監護室的診療項目設置到路徑中，還需設置轉回科室的醫囑，并且要將重癥監護室添加到該路徑的適用科室中，這樣，重癥監護室的醫生可以通過生成路徑項目來繼續路徑的執行而不必退出路徑；若生成的當前階段不存在之前的長期醫囑就會提示停止，若不想停止該醫囑，需在當前階段也要設置該項目。

3.4 臨床路徑項目維護

某些診療項目在使用過程中可能會被停用，一些藥品偶爾也會變換規格，導致原有項目不能夠再使用。這些項目在多個臨床路徑表單中都有涉及，此時需要批量調整這些項目，修改成新設置的項目。

3.5 路徑的調整

根據路徑實施進展和實際工作情況，在細微環節調整入徑日、手術日、停藥日、出院日等相關標準，將各種不定因素都考慮在內，設置彈性的時間范圍，力求路徑能夠適用大部分情況。若實在無法涵蓋某些特殊情況，可以考慮設置分支路徑。

3.6 出徑問題

臨床路徑已經執行到最后一個階段，但是評估后無法執行完成，導致無法將病人點擊出院。這是路徑的標準設置不合理，應該將最短出院天數設置進去，否則系統認為路徑正在執行還未完成。

3.7 路徑跳轉問題

臨床實踐中，患者可能存在多種病癥難以確診，存在漏診誤診的情形，待檢查結果出來確診之后已按照初診路徑運行了幾天，這時便需要進行路徑的跳轉甚至是路徑的退出，對于這種情形下的確診天數的選擇、路徑跳轉的設計、路徑統計分析等都需要進行合理評估。

3.8 路徑轉科設計

術后病人或者是其它特殊情況下病人需要轉科到ICU或者其他科室，目前多數路徑項目僅設置本科室項目，涉及轉科的情形大都退出路徑，導致路徑退出率增高。為有效避免這種情形，需要各科室互相溝通協作，針對部分病種，結合大部分患者的實際情況，共同設計該路徑在相關科室的適用項目，即使患者特殊情況需要轉科也不必退出路徑。

4 結語

基于信息化的電子臨床路徑可以實現醫生日常工作，如下達醫囑、書寫病歷等事件與臨床路徑模板規范自動匹配，節約時間；可監控臨床路徑的差異與變異分析、進行臨床路徑評估[4]，同時進行平均住院天數、平均住院費用等醫療質量控制；能夠使患者所接受的治療項目精細化、標準化、程序化，減少治療過程的隨意性，便于管理，值得臨床進一步推廣。

目前我院臨床路徑信息化正處于初級階段，各個科室目前只選擇幾個病種設計電子路徑進行測試，臨床科室上報的病種也主要限于單病種，這也是入徑率不高的原因之一。而臨床上病種多樣，病情復雜，實踐中我們選擇大部分單病種，在一兩個科室推行復雜病種，探索分支路徑的使用，并在后續工作中進行并行路徑的設想，以期解決更復雜的疾病進行路徑管理。