評價院前急救中亞低溫治療的可行性和方法

趙彥龍

（中國人民解放軍六十中心醫院，云南 大理 671003）

0 引言

心臟驟停是臨床常見的急危重癥，泛指心臟射血功能突然停止，大動脈波動和心音消失，重要器官出現缺血、缺氧現象，最終導致生命終止，嚴重威脅患者的生命安全[1]。心臟驟停是多因素共同作用結果。現代醫學認為，心臟驟停的發生和低溫/體溫過高、高低血糖、藥物使用、高低鉀血癥、肺栓塞、哮喘以及冠狀血管栓塞有很大的關系[2]。近些年，隨著心肺腦復蘇技術（CPCR）的不斷完善和普及，心臟驟停的死亡幾率有顯著下降，但流行病學顯示[3]在自助循環恢復的患者中，由心臟驟停引發死亡的幾率仍可達到71%。亞低溫治療（MTH）是利用物理方法將患者體溫降到預期水平而達到治療疾病目的的一種方法。隨著醫學技術不斷發展，MTH的應用范圍越來越廣，據國內外研究顯示[4]，在院外心臟驟停患者中應用MTH，可以很大程度地提高臨床救治成功幾率，可作為院外心臟驟停治療重要措施。雖然MTH越來越多地被適用于臨床急診科，但在院外心臟驟停院前急救中，MTH技術尚未得到足夠的重視和使用[5]。基于此，本次研究總結分析MTH在院外心臟驟停患者中的效果，以此分析早期實施MTH的可行性和方法，內容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選對象均為2017年1月至2018年1月于我院行院前急救的心臟驟停患者61例，按照盲選法分為研究組和對照組。納入標準：①由任何心律失常誘發的心臟驟停；②患者均存在不同程度的昏迷或者持續昏迷；③患者、家屬知情同意。排除標準：①合并存在嚴重心、腎功能不全；②非心源性疾病誘發的心臟驟停；③孕婦；④合并存在肺水腫等嚴重基礎性疾病；⑤CRP后即可保持清醒。其中研究組32例，男18例，女14例，年齡54～78歲，平均（62.43±1.37）歲；對照組29例，男17例，女12例，年齡55～79歲，平均（63.07±1.51）歲，對比兩組患者一般資料（P＞0.05），有可比性。本研究已獲我院倫理委員會同意。

1.2 方法

研究組在院前急救中采用亞低溫治療，即急診科醫師隨救護車參與現場救治，參照美國CPR和心血管急救指南相關標準，首先給予患者心肺復蘇，注意按壓手法和力度，在此過程中建立靜脈通路，開放患者氣道，并給予簡易呼吸器輔助患者通氣；選擇1mg腎上腺素對患者實施靜脈推注，每3～5min一次；對于存在心室顫動者應給予電壓除顫，能量為雙波相150J。前期急救實施完成后，以冰袋對患者的枕部和頸部進行冷敷，同時采用250mL溫度為4℃的冷林格氏液對患者實施靜脈滴注，用量視患者情況酌情選擇，最多不超過30mL/kg。在患者自助循環恢復后對其生命體征變化進行初步評估，如果患者情緒不穩，可以適當地給予咪唑安定對患者實施鎮靜處理或者多巴胺靜脈滴注維持機體循環穩定[6]。在患者轉運過程中，密切觀察患者的病情變化，并給予心電監護，包括心率、脈搏、血壓變化以及外周血氧飽和度等。詳細記錄患者CPR前的肛溫，并在此后每隔15min對其測定1次。當患者到達醫院后，再次對患者的生命體征變化進行評估，詳細地記錄轉運所用時間、冷林格氏液用量以及患者肛溫。對患者實施亞低溫治療，將患者的體溫維持在32～34℃，在維持24h后按照0.1℃/h的速度緩慢恢復患者體溫直至正常。在以上治療基礎上積極對患者實施對癥治療，包括降顱壓、糾正水電解質紊亂、防止感染和控制血壓血糖水平。

對照組采用常規院前急診治療，即急診科醫師院內接診院外心臟驟停患者，去除院前和轉運過程中實施MTH以外，其余治療措施同研究組一致。

1.3 觀察指標

①觀察兩組患者自主循環系統恢復情況，判定標準為：患者血壓≥90/60mmHg且維持時間＞30min，出現竇性心律；②對比兩組患者存活情況，判定標準為：患者急診后自主心律和呼吸恢復至驟停前水平，時間在CPR后30d；③觀察記錄兩組患者肛溫變化、轉運時間以及達到目標溫度的時間。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者肛溫變化情況對比

兩組CPR前肛溫對比無明顯差異（P＞0.05），研究組到達醫院肛溫低于對照組，兩組對比差異顯著（P＜0.05），見表1。

表1 兩組不同時間段患者肛溫變化情況對比（±s,℃）

表1 兩組不同時間段患者肛溫變化情況對比（±s,℃）

組別 CPR前 15～ 35～ 55～ 75～ 到達醫院研究組對照組t P 36.72±1.0336.68±1.050.1500.88135.12±1.28 34.53±1.36 34.18±1.01 34.82±1.51 34.93±0.8536.21±1.713.7550.000

2.2 兩組到達目標溫度時間、存活情況以及自主循環恢復情況對比

研究組到達目標溫度時間少于對照組、自主循環恢復例數和存活例數多于對照組，兩組對比差異顯著（P＜0.05），見表2。

表2 兩組到達目標溫度時間、存活情況以及自主循環恢復情況對比[±s,n(%)]

表2 兩組到達目標溫度時間、存活情況以及自主循環恢復情況對比[±s,n(%)]

組別 n 達到目標溫度時間（h） 自主循環恢復 存活研究組對照組t/χ2 P 32293.12±1.575.36±2.034.8430.00014（43.75）8（27.59）5.6900.0177（21.88）2（6.90）9.1080.003

3 討論

MTH是神經內科疾病的重要治療手段之一，其運用條件已趨于成熟。而在2010國際心肺復蘇指南中再次強調MTH在院外心臟驟停的重要性后[7-8]，國內外相繼有研究報道，頭部降溫可以作為腦復蘇的重要措施，特別是在腦部缺血、缺氧初始10min內，其效果最佳[9]。而對于院外心臟驟停患者第一時間給予MTH治療，可以提高救治效果。但實際應用中，因為院前急救存在一些問題，包括人員不足、救護車搶救空間狹小以及時間緊迫等，導致MTH在院外心臟驟停的救治中并未得到足夠的重視[10-13]。

本次研究發現，使用MTH施治的研究組在采取冷林格氏液靜脈輸注以及冰袋降溫后，患者在到達醫院的時候其體溫較對照組和CPR前有顯著下降。而在后續治療中，研究組達到目標溫度值的時間也相較于對照組更短（P＜0.05），說明在院前急診中應用MTH具有一定的效用。既往研究顯示，復蘇后腦損傷的啟動因素中最為重要的是能量代謝障礙，同樣也是腦損傷復蘇早期最為重要和基礎的干預靶點。臨床研究證實[14]，MTH可以有效降低大腦組織的代謝速率、抑制興奮性氨基酸釋放以及自由基的產生，進而穩定腦細胞正常代謝和改善患者神經功能缺損。肖向莉[15]等人在研究中在顱腦損傷患者自由循環恢復后，使用溫度為4℃生理鹽水500mL對患者實施靜脈注射并誘導MTH，患者在到達醫院時的體溫可有效降為34.5℃，而未接受MTH施治的患者平均體溫在35.8℃左右，兩者對比存在統計學差異。此外，李壯麗[16]等人采用相同方式對心臟驟停患者實施MTH治療，取得很好效果。

本次研究中，在院前誘導MTH前使用冷林格氏液主要是為了避免生理鹽水使用過多，進而增加患者出現氯性酸中毒的幾率。而在患者轉運的過程中，在30min左右的時候其降溫效果達到最佳，但在60min左右出現溫度回升的趨勢。說明早期應用MTH可以達到很好的降溫效果。而本次研究在使用冷林格氏液降溫的基礎上加上冰袋輔助降溫，其降溫效果可達到最大化，使患者能夠更為迅速地達到目標溫度[17]。在MTH施治過程中部分患者出現寒戰、血糖升高和心律失常等癥狀，后根據患者情況采取對應對癥治療后，未出現任何異常，說明MTH在實施過程中其安全性可以值得肯定。

綜上所述，通過分析MTH在院外心臟驟停急救中的效果發現，將MTH應用于院前急救中可以使患者更快地達到目標溫度，對于改善患者預后以及提高患者生存率有著非常重要的幫助。