持續干預對腹股溝疝手術圍術期應用抗菌藥物的影響

繆 陽，張 婷，成 美，尹存林，王阿明

(鹽城市第一人民醫院藥學部，鹽城 224001)

腹股溝疝手術(包括腹股溝疝結扎術和腹股溝疝修補術)是外科常見的Ⅰ類切口清潔手術，圍術期一般不主張預防用抗菌藥物，但預防性使用抗菌藥物的現象仍非常普遍[1-2]。自2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動啟動后，我院采取一系列干預措施。為觀察持續干預措施對圍術期抗菌藥物預防應用的影響，作者對腹股溝疝Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物使用情況進行調查分析，旨在為進一步完善抗菌藥物管理提供參考。

1 資料與方法

1.1資料來源 通過醫院HIS系統，回顧性調查鹽城市第一人民醫院2013年1月～2016年12月腹股溝疝Ⅰ類切口手術出院患者病例1 099例，其中排除圍術期治療性使用抗菌藥物的病例。

1.2方法 設計調查表，統計患者住院號、住院科室、主診醫師、姓名、年齡、手術名稱及時間和抗菌藥物使用情況等信息，對數據進行匯總分析，從抗菌藥物使用指征、藥物選擇、給藥時機、用法用量和用藥療程等方面來評價用藥的合理性。

1.3評價標準 根據《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》[3]、《2012年江蘇省抗菌藥物合理應用專項整治活動檢查評估標準》和《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》(衛辦醫政發[2009]38號)[4]等，腹股溝疝Ⅰ類切口手術一般不預防使用抗菌藥物，只有在手術范圍大、時間長、污染機會增加或有感染高危因素如高齡糖尿病或免疫缺陷者等情況下才可預防用藥；首次給藥時間為術前0.5～1 h或麻醉開始時；手術超過3 h或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或出血量超過1 500 mL，術中可追加1次；預防用藥時間一般≤24 h，個別情況可延長至48 h；藥物選擇符合上述文件規定。

2 結果

2.1患者基本情況及抗菌藥物使用率 見表1。由表1可知，2013～2016年我院腹股溝疝Ⅰ類切口手術患者抗菌藥物的預防使用率由18.65%降至11.83%，其中聯合用抗菌藥物比例降至0%。

表1圍手術期預防性使用抗菌藥物使用率

Tab.1 Utilization rate of antibiotics prophylaxis during perioperative period

項目2013年2014年2015年2016年總例數(男/女)252(233/19)321(287/34)264(232/32)262(237/25)預防用藥例數47574331使用率/%18.65 17.76 16.29 11.83 聯合用藥例數2400聯合用藥比例/%4.26 7.02 00

2.2抗菌藥物用藥時機及療程 見表2。平均療程降低至2.55±2.23 d。

2.3抗菌藥物使用品種 2013年我院腹股溝疝Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物品種有10種，涉及第二代頭孢菌素類、第三代頭孢菌素類、頭霉素類、青霉素+酶抑制劑、硝基咪唑類及大環內酯類等；經過持續干預整治后，2014～2015年基本不用大環內酯類，第一代頭孢菌素類、第二代頭孢菌素類選用比例顯著增加；2016年用藥品種減少為3種，主要為第一代頭孢菌素類、第二代頭孢菌素類及少數頭霉素類，見表3。

表2圍手術期預防性使用抗菌藥物用藥時機、用藥療程構成比

Tab.2 Constituent ratios of the timing of antibiotics for prophylaxis and treatment courses during perioperative period

項目2013年(n=47)例數構成比/%2014年(n=57)例數構成比/%2015年(n=43)例數構成比/%2016年(n=31)例數構成比/%用藥時機術前0.5～1 h48.511322.812251.162374.19術前>1 h2042.551526.321023.26516.13術前未用術后用2348.942950.881125.5839.68用藥療程≤24 h919.151831.581944.191858.06>24～48 h48.5158.7749.3026.45>48 h3472.343459.652046.51 1135.48平均療程/d4.36±3.023.67±2.122.84±2.382.55±2.23

2.4抗菌藥物不合理用藥情況 見表4。由表4可知，經過持續干預后，2016年各項不合理用藥情況均得到顯著改善，但無指征用藥及藥物選擇不合理問題仍占所有預防用藥病例的50%左右，有待繼續改進。

表3圍手術期預防性使用抗菌藥物品種分布

Tab.3 Distribution of categories of antibiotics for prophylaxis during perioperative period

藥品2013年(n=47)例數構成比/%2014年(n=57)例數構成比/%2015年(n=43)例數構成比/%2016年(n=31)例數構成比/%頭孢拉定11.96 00.0000.00 00.00 頭孢硫脒00.00 00.00716.28 1548.39 頭孢呋辛鈉2141.18 3659.021944.19 929.03 頭孢西丁鈉1529.41 1321.31920.93 619.35 頭孢曲松59.80 00.00 00.00 00.00 頭孢他啶11.96 11.64 12.33 00.00 頭孢唑肟鈉11.96 00.00 24.65 00.00 阿莫西林克拉維酸鉀35.88 58.20 36.98 00.00 哌拉西林他唑巴坦11.96 11.64 12.33 00.00 替硝唑11.96 58.20 12.33 00.00 阿奇霉素23.92 00.00 00.00 00.00 合計51100.0061100.0043100.0031100.00

表4圍手術期預防性使用抗菌藥物不合理率

Tab.4 Ratios of the unreasonable use of antibiotics for prophylaxis during perioperative period

不合理問題2013年(n=47)例數不合理率/%2014年(n=57)例數不合理率/%2015年(n=43)例數不合理率/%2016年(n=31)例數不合理率/%無指征使用抗菌藥物3165.963256.14 2353.491548.39藥物選擇不合理4595.7457100.003683.721651.61給藥時機不當4391.494477.192148.84825.81用藥療程過長(>48 h)3472.343459.652046.511135.48用法或用量不當2246.811933.331125.5826.45 無指征聯合用藥24.2647.0200.0000.00 無指征更換抗菌藥物36.3800.0000.0000.00

3 討論

3.1抗菌藥物預防使用率 2013年我院腹股溝疝Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物使用率達18.65%，經過多項措施持續干預后，2016年下降至11.83%，但仍未達到衛計委要求。調查發現，2016年預防用藥的患者中有48.39%以上無感染高危因素(如高齡、糖尿病、免疫功能低下或營養不良)[5-7]，但大部分預防用藥的患者在手術中使用補片，由于臨床普遍認為人工材料會增加傷口感染比例，從而預防性使用抗菌藥物。研究發現[8-10]，預防用抗菌藥物與對照組補片感染發生率并無明顯差異。因此，只有針對病人實際情況，選擇適當材料實施手術并嚴格按照無菌原則處理，才可有效減少術后感染發生，而不是盲目地大范圍預防應用抗菌藥物[11-13]。

3.2抗菌藥物用藥時機和療程 2013～2016年我院預防用藥療程日趨合理，用藥療程不合理率由72.34%降至35.48%，說明通過合理干預有效促進了腹股溝疝手術給藥時機及用藥療程的改善，但仍未達到衛計委要求，有待進一步改進。

3.3抗菌藥物品種的選擇 文獻報道[14-15]，革蘭陽性菌是腹股溝疝手術患者醫院感染的主要致病菌，其中金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌及表皮葡萄球菌等較為常見，宜首選第一代頭孢菌素類作為預防性用藥。調查發現，2013年我院腹股溝疝Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物品種較多，涉及第二代頭孢菌素類、第三代頭孢菌素類、頭霉素類、青霉素+酶抑制劑、硝基咪唑類及大環內酯類等，皆在指導原則要求的手術預防用抗菌藥物范圍之外。其中大環內酯類抗菌藥物屬于抑菌劑，而圍術期預防手術感染應選擇殺菌劑而不是抑菌劑[16]。2014年預防用藥品種選用情況較前有所改善，大環內酯類基本不用。2015年已有16.28%的病例選用頭孢硫脒，頭孢硫脒為第一代頭孢菌素類，對各種革蘭陽性球菌均具有較強的抗菌活性，抗菌譜及藥代動力學與指導原則推薦的頭孢唑林相近，可選作預防性用藥[17]。2016年用藥品種主要為頭孢硫脒、頭孢呋辛鈉等第一代頭孢菌素類和第二代頭孢菌素類，藥物選擇合理率已增加到48.39%，但仍有少數病例使用頭孢西丁鈉。2016年我院已引進五水頭孢唑林鈉，其抗菌活性與頭孢硫脒相似，但人均費用更低，可節約醫療費用。

3.4其他不合理情況 2013～2014年部分病例選擇頭孢西丁鈉聯合替硝唑預防感染，頭孢西丁鈉具有抗厭氧菌活性，無需與替硝唑聯合應用。2013年還有3例患者未有病原學檢查及藥敏試驗結果，無指征更換抗菌藥物。Ⅰ類切口圍術期預防用藥一般不主張聯合用藥，無指征聯合用藥及隨意更換抗菌藥物品種易引起細菌耐藥性[18]及藥物不良反應的發生[19]。

總之，結合抗菌藥物專項整治的要求，通過各種圍術期抗菌藥物管理、整改措施，結合醫院信息系統監測醫務人員的診療行為，臨床藥師深入臨床參與制定治療方案，實時提醒醫務人員規范使用抗菌藥物，具有積極的促進作用。調查結果表明，經過持續干預后，我院近4年來腹股溝疝Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物的使用合理性明顯增強，抗菌藥物使用率、給藥時機、療程及品種選擇等專項整治指標明顯呈逐年改善趨勢。然而，圍術期抗菌藥物管理工作是一項系統工程，不能一蹴而就。針對工作中仍然存在的突出問題，需要繼續定期分析，以促進持續改進。