臨床藥師對先天性心臟病封堵術患者使用抗菌藥物的干預

張 偉，王明明，楚建杰，李韋韋，趙 先，王婧雯，文愛東

(空軍軍醫大學西京醫院藥劑科，西安 710032)

先天性心臟病(下稱先心病)是兒童時期最常見的心臟病[1]。采用經皮介入封堵術治療先心病患者，具有創口小、術中情況好、并發癥少以及患者術后康復快等優勢[2-3]。此類手術屬于Ⅰ類切口手術，圍術期預防用抗菌藥物推薦使用第一代頭孢菌素[4]。據調查顯示，心臟介入術預防使用抗菌藥物的不合理現象尤其突出[5]。本研究對比臨床藥師干預前后抗菌藥物預防性使用的合理性，回顧性分析干預措施對規范圍術期預防用抗菌藥物的效果，為醫療機構抗菌藥規范化管理提供依據。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2016年1～5月及2017年1～5月(臨床藥師干預后)，隨機抽取在空軍軍醫大學西京醫院行先心病封堵術的Ⅰ類切口手術患者的病歷。入組病歷排除標準：術前已發生細菌性感染或術前使用抗菌藥物治療者；合并其他手術或中轉手術者；存在感染高危因素的病歷(如手術范圍大、組織創傷大；術中失血多；患有糖尿病且血糖控制不佳；免疫力低下；營養不良；惡性腫瘤正接受放療或化療者)。干預前納入385例，干預后納入390例。2組患者性別、年齡分布比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2調查方法 采用回顧性調查方法，制定圍術期抗菌藥物合理使用調查表，調查內容包括：(1)患者基本情況：如性別、年齡、診斷結果和藥物過敏史等；(2)手術情況，如手術名稱、手術切口愈合等級、手術起止時間和術中出血量等；(3)用藥情況：使用的抗菌藥物名稱、用法用量、初次給藥時機、術后用藥時間以及是否聯合用藥等；(4)術后情況：治療結果、住院總費用、住院藥品費用和住院抗菌藥物費用。制定先心病封堵術圍術期抗菌藥物應用合理性評價標準；對比臨床藥師干預前后預防性使用抗菌藥物比例、預防用藥時機、藥物選擇、療程、藥物用法用量及術后手術部位感染率等[6]。

1.3評價標準 基于衛計委《抗菌藥物臨床應用指導原則2015版》[4]、《Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery》[7]等相關指南法規，并結合感染科、心血管內科和臨床藥學專家意見制定我院《先天性心臟病封堵術圍手術期預防用抗菌藥物應用合理性評價標準》，見表1。評價指標包括：適應證、藥物選擇、給藥劑量、給藥途徑、圍術期用藥時機、術中追加劑量、用藥療程和聯合用藥等。

表1圍手術期預防使用抗菌藥物合理性評價標準

Tab.1 The standard of prophylactic use of antibacterials during perioperative period

評價指標合理不合理用藥指征有預防用藥指征使用抗菌藥物無預防用藥指征使用抗菌藥物品種選擇第一代頭孢菌素;頭孢過敏者:革蘭陽性菌選萬古霉素或克林霉素;革蘭陰性菌選氨曲南或磷霉素其他藥物給藥劑量頭孢唑啉(嬰兒與兒童:50～100 mg·kg-1,成人:1～2 g);頭孢呋辛(嬰兒與兒童:30～100 mg·kg-1,成人:1.5 g)其他給藥途徑靜脈給藥(靜脈注射或靜脈滴注)其他給藥時機皮膚、黏膜切開前0.5～1 h內或麻醉開始時給藥術前>1 h或術后術中追加手術時間≥3 h或失血>1 500 mL時間>4 h未加用給藥療程未用或24 h內停藥,特殊情況可至48 h停藥給藥時間>48 h聯合用藥未聯合或有聯合用藥指征時使用無聯合用藥指征仍使用

1.4干預措施 臨床藥師干預抗菌藥物使用的主要措施[8]：

(1)根據新版抗菌藥物指導原則舉辦關于抗

菌藥物合理應用的全院培訓。(2)由醫院抗菌藥物合理應用管理小組每月隨機抽取出院患者病歷進行點評和分析，并將發現的問題及時反饋給臨床科室，對不合理用藥情況進行行政通報和經濟處罰。(3)臨床藥師積極參與心血管病科室的查房，為患者的抗感染治療方案提供參考意見。對于擬先心病封堵術手術的患者，及時跟蹤圍術期用藥情況，做到術前干預。(4)每季度編寫醫院藥訊，對不合理用藥科室及預防用抗菌藥物不合理使用比例高的手術進行公示[9]。

1.5統計分析 將所有調查數據錄入Excel電子表格中，采用SPSS 17.0統計軟件進行數據處理，計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1抗菌藥物使用率 干預前后行先心病封堵術患者圍術期全部預防性使用抗菌藥物，均為單一應用抗菌藥物。干預前患者圍術期預防用抗菌藥物涉及7個品種，使用頻率前3位的是頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉、頭孢唑林鈉和頭孢他啶他唑巴坦鈉。干預后使用抗菌藥物涉及5個品種，使用頻率前3位的分別是頭孢唑林鈉、頭孢米諾鈉和頭孢他啶他唑巴坦鈉。見表2。

表2干預前后2組抗菌藥物使用種類及構成比

Tab.2 The types of antibacterials and their constituent ratio of the 2 groups

抗菌藥物類別品種干預前(n=385)例數構成比/%干預后(n=390)例數構成比/%青霉素類哌拉西林他鈉唑巴坦鈉328.300第一代頭孢菌素頭孢唑林鈉13635.3341 87.4第三代頭孢菌素頭孢曲松鈉20.500頭孢他啶他唑巴坦鈉 36 9.4 102.6頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉15841.041.0頭霉素類頭孢米諾鈉205.2359.0大環內酯類阿奇霉素10.30 0

2.2給藥時機和給藥療程 經臨床藥師干預后給藥時機和給藥療程合理率大幅度提高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.3給藥方法和給藥劑量 干預前超劑量用藥46例，均為頭孢米諾鈉，無給藥途徑不合理。經臨床藥師干預前后無用法用量不合理現象。

2.4預防用抗菌藥物合理性 結果見表4。

2.5患者相關費用比較 干預后患者平均抗菌藥物費用和平均藥品費用均較干預前顯著降低，差異均有統計學意義(P<0.05)；而2組患者平均住院費用比較，差異均無統計學意義。見表5。

表3干預前后2組抗菌藥物用藥時機和給藥療程及構成比

Tab.3 The antibacterials use time and post operative medication time and the irconstituent ratio of 2 groups (n，%)

注：*表示P<0.05。

表4干預前后2組抗菌藥物合理使用率比較

Tab.4 Comparison of reasonable use rate of antibacterials of the 2 groups

分組例數抗菌藥物選擇合理率/例(%)用藥時機合理率/例(%)給藥療程合理率/例(%)干預前385136(35.3)214(55.6)285(74.1)干預后390341(87.4)382(97.9)363(93.1)χ2220.11193.3849.94P0.000.00 0.00

表5干預前后2組患者抗菌藥物費用及相關醫療費用比較

分組例數住院費用/元住院藥物費用/元住院抗菌藥物費用/元干預前38545 969.88±7 290.333 312.74±1 556.711 888.96±360.49干預后39044 507.87±5 841.532 218.74±1 016.21 769.88±274.22Z1.543.1986.92P0.150.010.00

3 討論

3.1預防用抗菌藥物品種選擇 選擇正確的抗菌藥物對預防術后感染有重要的意義。清潔切口手術時，導致手術部位感染的主要感染病原菌為葡萄球菌，包括金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌，針對這類細菌一般首選第一代頭孢菌素作為預防用藥[10]。本研究調查發現，臨床干預前預防抗菌藥物選擇第一代頭孢菌素的比例僅為35.3%。大部分病例則選擇青霉素類、第三代頭孢菌素加酶抑制劑、頭霉素類，上述藥物雖然抗菌譜廣，但對于葡萄球菌的作用并不優于第一代頭孢菌素，且易導致細菌耐藥的發生，因此選藥不恰當。調查還發現，對部分頭孢菌素過敏的患者選擇大環內酯類藥物，而針對此類患者應選擇克林霉素預防葡萄球菌和鏈球菌的感染[5]。經過干預后第一代頭孢菌素的使用比例提高到87.4%。預防用抗菌藥物品種選擇合理率明顯提高。

3.2預防用藥給藥時機 預防用藥時機的選擇是保證抗菌藥物能否對患者起到預防感染作用的重要因素之一[11]。本研究調查結果顯示，干預前后均無術后用藥案例，這可能與我院長期以來的合理用藥監管有關。臨床醫師已經接受并掌握預防用抗菌藥物術前給藥的知識。但部分病歷超過術前2 h給藥，這可能導致部分半衰期短的抗菌藥物其有效濃度不能覆蓋整個手術過程，導致預防感染效果降低[12]。臨床藥師干預后預防用藥時機合理率從55.6%提高到97.9%，干預效果顯著(P<0.05)。

3.3預防用藥給藥療程 多項證據表明心臟手術預防用藥時間應覆蓋整個手術期間，單劑量給藥或術后 24 h 內停藥，特殊情況可延長至48 h[4]。本研究結果顯示，經過臨床藥師干預持續預防使用抗菌藥物的時間超過48 h的患者比例顯著下降(P<0.05)。但部分病歷仍然存在用藥時機和給藥療程長等不合理現象。可能是臨床醫師為避免切口感染，在不必要的情況下也會使用過量的抗菌藥物以最大程度降低術后感染率，以此來降低醫療風險。

綜上所述，臨床藥師干預后，先天性心臟病封堵術圍術期預防抗菌藥物品種選擇、預防用藥給藥時機和給藥療程的不合理比例明顯降低，預防使用抗菌藥物的合理性明顯提高(P<0.05)。另外，干預后，患者的住院藥物費用和抗菌藥物費用明顯降低(P<0.05)；合理用藥是長期的過程，需要臨床藥師持續地督查、反饋和干預，醫院領導部門支持和臨床科室的配合，以確保臨床安全、有效、經濟地使用抗菌藥物。