卒中后認知功能障礙的流行病學、分型及診斷

陳潔 楊康 傅毅

摘 要 卒中后認知功能障礙是在多因素共同作用下、于卒中事件發生后6個月內出現的以認知功能障礙為主要表現的一種臨床綜合征，會嚴重影響患者的生命健康和生活質量。本文概要介紹卒中后認知功能障礙的流行病學、分型及診斷。

關鍵詞 卒中后認知功能障礙 流行病學 診斷

中圖分類號：R749.13 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2018）17-0003-02

Epidemiology， classification and diagnosis of post-stroke cognitive impairment

CHEN Jie， YANG Kang， FU Yi*

（Department of Neurology， Ruijin Hospital， School of Medicine， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200025， China）

ABSTRACT Post-stroke cognitive impairment is a clinical syndrome characterized by decreased cognitive function within six months after a stroke event under the combined effect of multiple factors， which can seriously affect the patients health and quality of life. Its epidemiology， classification and diagnosis were analyzed and discussed in this article.

KEy WORDS post-stroke cognitive impairment； epidemiology； diagnosis

卒中是我國目前人們的第一大死因，也是導致認知功能障礙和癡呆癥的第二大因素。據《中國腦卒中防治報告2016》，我國現有卒中后存活患者700萬人，不同地區卒中年齡標準化患病率在（260 ～ 719）/10萬人間，每年新發卒中患者200萬人，同時有165萬人因卒中死亡，因卒中死亡人數占所有死因的22.45%[1]。卒中后存活患者中有70%會出現不同程度的病殘，他們的心理健康程度、日常生活能力、工作能力和社會功能都有所減退，給社會、家庭和本人帶來了很大的精神和經濟負擔。

1 卒中后認知功能障礙（post-stroke cognitive impairment， PSCI）及其流行病學

PSCI是血管性認知功能障礙（vascular cognitive impairment， VCI）的一種亞型，其強調了以卒中事件作為認知功能受損發生或發展的觸發點。PSCI為在不同程度、不同類型的卒中事件發生后6個月內出現的達到認知功能障礙診斷標準的一種臨床綜合征，主要表現包括執行能力或注意力、記憶力、語言能力和視空間能力減退。卒中對已存在的腦退行性疾病也是一個可促進疾病進展的重要時點，阿爾茨海默病（Alzheimers disease， AD）患者在卒中事件發生后6個月內出現認知功能受損進展也屬于PSCI。

在卒中后存活患者中，PSCI的總發病率達25% ～ 70%。在歐洲地區，以《簡易精神狀態檢查》（Mini-Mental State Examination， MMSE）評分評估，PSCI的發病率為25% ～ 40%。印度PSCI的發病率為45.1%[2]，我國PSCI的發病率約為55.9%[3]。PSCI發病率差異較大的原因主要是采用的PSCI診斷標準不同、卒中的分類不同（如卒中的發生時間、類型、發作次數等）和人口學因素不同（如性別、年齡、受教育程度等）。有研究按PSCI的發生時間進行分組（早發型和遲發型）并展開隨訪，發現卒中后3個月時早發型PSCI組的癡呆癥發病率為25%，卒中后1年時遲發型PSCI組的癡呆癥發病率為32%，卒中后急性期的認知功能障礙發病率達70%以上[4]。此外，卒中多次發生對PSCI的發生有累積作用，初發卒中患者中有10%會出現認知功能障礙，而多次卒中患者的該發病率達30%[5]。一項觀察性研究發現，遲發型PSCI與腦功能長期受損相關，這類患者卒中后的癡呆癥發病率是無卒中者血管性癡呆癥發病率的3 ～ 5倍[6]。PSCI不僅發病率高，且還會提高患者的死亡率。一項橫斷面研究共納入599例卒中后患者，采用MMSE和《蒙特利爾認知評估》（Montreal Cognitive Assessment， MoCA）等量表進行認知功能評估，隨訪18個月后發現，卒中后非癡呆癥的認知功能障礙（post-stroke cognitive impairment no dementia， PSCIND）患者的死亡率為8%，卒中后癡呆癥（post-stroke dementia， PSD）患者的死亡率則為50%；5年終末事件調查結果顯示，PSCIND患者的死亡率為25%，PSD患者的死亡率則達60%[7]。

2 PSCI的分型

可根據PSCI的嚴重程度將其分為兩型[8]：

1）PSCIND 卒中后出現的程度較輕的認知功能障礙，患者≥1個認知功能域受損，但尚未影響到其日常生活能力。

2）PSD PSD是最為常見的血管性癡呆癥類型之一，患者≥1個認知功能域受損，并已嚴重影響到其日常生活能力。

也可參考血管性癡呆癥的病理學和影像學特征對PSCI進行分型[8]：

1）多發梗死型 這是PSCI的主要類型，影像學檢查可見皮質及皮質下大小不一的多發梗死灶，且大片區域存在腦低灌注表現（特別是雙側大腦中動脈供血區域，累及丘腦、額葉、顳葉周圍甚至外側裂）。此型PSCI主要由大、中動脈粥樣硬化導致的血栓或心源性血栓栓塞造成的局部神經功能缺損引起，其起病突兀，病程有波動或呈階梯樣進展，多有局灶神經功能損傷（表現出偏癱、偏盲、言語障礙、病理征陽性等），認知功能障礙則表現為某些認知功能域受累而其余認知功能域相對正常。

2）關鍵部位梗死型 關鍵部位的大、小血管梗死均可引起PSCI，影像學檢查可見重要的腦功能區中存在單發或多發梗死灶，臨床表現與梗死區域的腦功能相關。

①丘腦梗死 為丘腦供血的旁中央動脈梗死可引起意識水平、記憶和學習能力下降（表現為想象力、時間定向力減退和遺忘癥等），并可能出現人格和社會行為異常等。

②額葉-扣帶回梗死 額葉-扣帶回梗死主要引起情感功能受損（表現為情感遲鈍、目標-定向行為能力受損、脾氣變得暴躁和易沖動、性行為異常、意志力減退等）。

③基底前腦梗死 基底前腦梗死表現為基底節性失語、情緒障礙、記憶障礙、注意力不能集中、視空間能力障礙和精神癥狀（淡漠、激動和攻擊性等）。

④內側顳葉和海馬體梗死 大腦后動脈區域梗死的特征性表現為記憶障礙，此外還有皮質盲、視物變形和視覺失認等，個別患者會出現精神癥狀（躁動、譫妄等）。

⑤優勢角回區域梗死 優勢角回區域梗死的最常見表現是Gerstmann綜合征（手指失認、左右不分、計算障礙和書寫困難等）。

3）腦小血管病型 此型PSCI常伴有多發陳舊性梗死灶和不同程度的白質病變，有穿支動脈區域或近期梗死，影像學檢查可見新發皮質下小梗死灶、白質高信號、腔隙性梗死灶、腦微出血、血管周圍間隙和腦萎縮，臨床表現與受損部位及其數量相關（參考關鍵部位梗死型PSCI的臨床表現），以執行能力受損和注意力不能集中為主。

4）腦出血型 此型PSCI與腦出血的部位、出血量、血腫大小和患者年齡等相關。

5）混合型 混合型PSCI是指同時存在以上幾種分型或伴有其他類型認知功能障礙如AD的PSCI。

3 PSCI的診斷

PSCI的診斷程序如下：①排除其他神經系統疾病（如路易體癡呆癥等）、軀體疾病（如甲狀腺疾病等）和藥物依賴性疾病（如部分化療藥物、抗癲癇藥物、鎮靜安眠類藥物等）等導致的認知功能受損。②對卒中后患者常規進行認知功能篩查，根據其病情選用適當的神經心理評估量表進行評估。③對篩查結果為陽性的患者應進一步進行記憶、語言、視空間覺、執行力、注意力和整體認知功能的評估，明確其認知功能受損的范圍和程度。然后，根據患者的既往病史評估其卒中前的認知功能情況并以此為基線作出PSCI的初步診斷。④通過影像學檢查（如MRI的不同序列圖像等）評估患者的腦組織結構及功能、腦血流灌注和腦代謝情況等，推斷其PSCI的可能分型。⑤結合患者的病史、體檢和其他輔助檢查結果（如細胞水平的分子標志物水平等），參考AD和VCI等的診斷標準作出診斷結論。

下面介紹一個典型病例的PSCI診斷過程。患者王某，女性，75歲，初中文化程度。既往有高血壓病史10年、2型糖尿病病史20年，長期口服藥物控制病情，平日生活可自理。因“頭痛1 d伴惡心、嘔吐”來醫院就診，頭顱CT檢查提示右側顳頂葉出血（出血量10 ml）。治療2周后復查頭顱CT提示，出血在吸收中。但患者發病以來出現進行性加重的晝夜顛倒、言語和記憶紊亂、不認識家人、生活不能自理等情況，經評估MMSE評分為18分、MoCA評分為15分。進一步評估發現，患者的視空間、注意力、記憶力、定向力和抽象思維等功能均出現損害，故診斷為腦出血、PSCI（PSD、腦出血型）。

4 結語

隨著對卒中及其相關的認知功能障礙等研究的不斷深入，PSCI已得到臨床的高度重視。2015年“世界卒中日”宣言明確提出，“卒中后癡呆癥是卒中醫療不可或缺的一部分”；2016年2月召開的國際卒中會議也提出，“應將認知功能障礙和卒中的干預策略進行整合”[8]。PSCI對卒中后患者的精神狀態及肢體康復有顯著影響，直接關系到患者的預后，因此早期篩查及有效診斷對卒中和卒中后的綜合治療具有重要的臨床意義。

參考文獻

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