CBL與PBL相結合教學模式在臨床藥學教學中的實踐

葉曉芬 蔡映云 呂遷洲

摘 要 隨著臨床藥學在校教育和畢業后規范化培養的推進，傳統的理論授課和病例討論、模擬會診等互動式教學難以滿足臨床藥學教學要求，需要探索更適合的新教學模式。CBL和PBL教學法都是以學生為主體，以小組討論為主要形式的教學法，區別在于CBL是以案例為導向的教學，而PBL是以問題為導向的教學。CBL/PBL相結合的床旁教學方法能將理論學習和臨床實踐進一步有機結合，能更大程度地啟發學生的自主學習、探索問題的精神，更好地培養其發現問題、解決問題的臨床思維和決策能力。

關鍵詞 案例導向式教學 問題導向式教學 床旁教學 臨床藥學

中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：C 文章編號：1006-1533（2018）17-0056-04

Practice of the combination of CBL/PBL in clinical pharmacy teaching

YE Xiaofen*， CAI Yingyun**， LYU Qianzhou

（ Department of Pharmaceutical Preparation， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT With the promotion of school education and standardized training after graduation， the interactive teaching such as traditional theoretical teaching， case discussion and simulation consultation is difficult to meet so differentially clinical condition about clinical pharmacy. Both of teaching methods are student-centered and group cooperated. Their differences are that CBL is case-oriented teaching while PBL is problem-oriented teaching. Bedside teaching practice in combination of CBL/ PBL can further combine theoretical learning with clinical practice， inspire students spirit for self-learning and exploration of problems to a greater extent and finally better develop their clinical thinking and decision-making ability of finding problems and then solving them in clinical work.

KEy WORDS problem-based learning； case-based learning； bedside teaching； clinical pharmacy

2002年，《醫療機構藥事管理暫行規定》要求醫療機構“逐步建立臨床藥師制”。2006年原衛生部啟動臨床藥師培訓基地項目，臨床藥師的規范化培養在全國范圍內如火如荼地進行。之后，中國藥科大學、哈爾濱醫科大學等醫學院校相繼成立了臨床藥學專業，學制5年，畢業后必須經過規范的目標培訓，才能成為臨床藥師。為適應臨床藥學實踐培訓所需，我們對于互動式教學在臨床藥學中的應用一直在不斷地摸索，比如知識競賽、病例討論、模擬會診、問題導向式教學（problem-based learning， PBL）、案例導向式教學（case-based learning， CBL）等[1-5]。筆者發現，CBL與PBL相結合的床旁教學方法是一種更適合臨床藥師臨床能力培養的新的教學模式。現以一個具體病例為例，介紹這種教學模式。

1 CBL與PBL教學模式的特點

1.1 PBL

PBL是20世紀50年代國外醫學院專業教學中逐步推行起來的一種教學方法，起源于加拿大McMaster大學。PBL教學通過老師給出問題后，學生根據學習目標選取一個或兩個問題，查閱文獻形成書面報告，并進行討論得出結論，若期間引出新的問題，再分別查閱文獻、討論、得出結論，如此滾動進行。為了達到所學知識的完整性，PBL教學中可能需要對多個案例或多個問題進行討論分析[6-7]。PBL有助于學生在探索和解決問題的過程中，體會到知識獲取的快感以及知識應用的意義，從而產生“我要學”的主動學習精神。可見，PBL更適合于在校教育。

1.2 CBL

CBL是基于PBL教學模式發展而來，起源于哈佛大學。CBL是“以案例為導向的學習，以學生為主體，以小組討論為形式”的教學方式。主要用于理論與實踐的溝通和結合的教學方法。CBL教學法程序較為簡單，學生可以從討論一個臨床案例開始，經過一次或兩次課堂討論即可達到教學目的[6-7]。CBL倡導學習者通過合作來分析和解決臨床實際案例。根據教學大綱的需要，運用臨床典型案例，在教師的指導下帶領學生了解并分析案例，以提高學生分析和解決實際問題能力的一種教學方法[8]。

僅僅PBL教學，流程較繁瑣，對于兼任臨床藥師和老師雙重身份的帶教者來說，持續性可能受影響。而僅僅CBL教學，以“頭腦風暴”式為特點，學生容易開無軌電車，走調跑題。非常有必要探索一種可持續可操作的更適合臨床藥學實踐培訓的教學方法。

2 CBL與PBL相結合的教學模式用于臨床藥學教學的實踐

2.1 帶教老師確定一個臨床實際案例

帶教老師在臨床實際工作中遇到一例較復雜且典型的案例。案例病種符合教學要求，疾病診治過程中有藥學問題，病人及家屬比較配合，適合作為教學案例。

患者男性，72歲。2個月前因受涼后出現發熱、畏寒、咳嗽、咳痰等癥狀，至我院就診。體檢示：兩下肺可聞及較多粗濕啰音。血常規：白細胞計數（WBC）11.96×109/L，中性粒細胞（N%） 84.4%；C-反應蛋白（CRP） >90 mg/L；降鈣素原（PCT） 0.07 ng/ml。痰真菌涂片及培養（-）；痰曲霉培養（-）；G試驗（-）。肺功能示：FEV1為1.06 L（占預計值33.55%），FEV1/FVC為44.4%。胸部CT示：肺氣腫，肺大泡，兩肺多發空洞或空腔性病變并左上肺局限性肺不張。患者有高血壓病史20年，服用纈沙坦氨氯地平片，血壓控制可。2型糖尿病史3年，口服二甲雙胍+西格列汀，血糖控制可。哮喘病史30年，未長期規范治療。目前噻托溴銨噴霧劑（2.5 mg/吸，2吸，qd），倍氯米松福莫特羅氣霧劑（100 mg /6 mg，2吸，bid）治療。吸煙史：30年，60包年，戒煙4年。臨床診斷：肺曲霉病；哮喘慢阻肺重疊綜合征（ACOS）；高血壓病；2型糖尿病。給予伏立康唑（威凡；首日400 mg，ivgtt，q12h；維持量200 mg，ivgtt，q12h）抗真菌治療后體溫正常，咳嗽、咳痰癥狀有所好轉。住院1周出院，并予以伏立康唑片（威凡；200 mg，po，bid）序貫治療。口服3 d后，再次出現發熱，伴有腹部肌肉痙攣性陣痛。用藥第5天停藥，停藥當天肌肉痙攣緩解，停藥第2天體溫正常。

2.2 帶教老師提出第一個問題并展開討論

根據本案例帶教老師提出：口服伏立康唑片后出現發熱、肌肉痙攣可能原因是什么？

（1）學生根據問題復習該案例（查病史、問病人）

學生接到學習任務，根據老師提供的案例簡介和問題，首先開始查閱該病人詳細病史資料（此步驟學生可單獨進行）。其次進行床旁問診（此步驟需要帶教老師在旁指導，并對其問診情況做點評），主要包括：疾病史、用藥史（重點詢問口服伏立康唑片劑出現發熱肌肉痙攣的病史）、個人史。

（2）學生根據案例及問題查閱文獻

此步驟學生可單獨完成。

（3）組織討論

討論的主角是學生，帶教老師的角色主要是輔助者和促進者。精選討論內容如下。

學員A：經過床旁問診，得知：患者口服進口伏立康唑片（威凡），用藥3 d后出現：①發熱，體溫最高38.5 ℃；② 腰部肌肉痙攣，持續1個多小時。用藥第5天停藥，停藥當天肌肉痙攣緩解，停藥第2天體溫恢復正常。癥狀的發生與時間有關聯性。考慮可能是伏立康唑片劑過敏。

學員B：患者在住院期間一直靜脈使用伏立康唑針劑（威凡），未出現過敏現象，我認為這也可能是口服制劑效果不佳引起的曲霉菌感染反跳或者合并細菌感染。

學員C：我比較認同學員B的意見，患者在出現發熱癥狀后來醫院做過血常規、血沉、CRP，都偏高（列出了各項指標）。

帶教老師：經過查閱了FDA說明書，發現雖然威凡片劑和針劑是同一個廠家生產，并且主要成分都是伏立康唑。但是兩者的輔料是完全不同的，考慮患者有可能是輔料過敏。不能排除合并細菌感染的因素，也無法排除曲霉感染病情反復的可能。請與病人及其家屬繼續溝通，把病人這兩個月的病史資料再仔細全面地復習一下。

2 d后，再次小組討論：

學員C總結如下：經過多次床旁問診，反復核對了患者既往病史和用藥史，也與主治醫師進行了溝通，終于理清楚了患者的幾個重要情況。①本次入院前2個半月，患者因哮喘急性發作，入住我院急診室，靜脈滴注甲氧氯普胺后，曾發生嚴重的胸悶氣促、寒戰，并伴有低氧血癥，考慮為甲氧氯普胺引發的過敏性休克。這可能導致患者機體處于高敏狀態，容易發生藥物過敏反應。②患者在上次出院后口服伏立康唑片，用藥第3天出現發熱伴腹部肌肉痙攣性陣痛癥狀。因當時門診檢查發現WBC 12.7×109/L，N% 72.3%，CRP>90 mg/L，醫生考慮可能伴發細菌感染。停用伏立康唑片，并給予了莫西沙星和頭孢唑肟抗感染治療，2 d后患者體溫消退，腹部癥狀消失，故未考慮口服伏立康唑片的過敏反應。③抗細菌治療10 d后門診隨訪，咳嗽、咳痰癥狀未完全改善，查GM試驗陽性。門診繼續給予伏立康唑片抗真菌治療。口服3 d后患者再次出現上述癥狀，又停用伏立康唑片。停藥后未予特殊處理，第2天患者腹部肌肉痙攣癥狀消失，第3天體溫消退。基于以上情況，加上伏立康唑片劑與針劑輔料的不同，我認為患者口服伏立康唑片后出現發熱、肌肉痙攣的最可能原因是伏立康唑片劑過敏，且為伏立康唑片劑輔料過敏，具體哪個輔料不清楚。

2.3 帶教老師提出第二個問題并展開討論

患者本次入院后繼續給予伏立康唑針劑治療1個月，咳嗽、咳痰及氣喘癥狀好轉。血常規：WBC 9.7×109/L，N% 68.7%；CRP 1.5 mg/L；胸部CT：兩肺氣腫、大泡，兩肺慢性炎癥伴左上肺局限性肺不張，較前片大致相仿；評估病情平穩，準備出院。

老師提出第二個問題：病人穩定出院后，序貫方案該如何制定？

學員B：患者需繼續抗曲霉菌治療。威凡片劑過敏，建議可以選擇伊曲康唑口服液序貫治療。

學員A：同意學員B的意見，繼續抗曲霉菌治療。但伊曲康唑口服液生物利用度較差，不良反應較大。患者為老年男性，肺功能很差，病情較重，用伊曲康唑口服制劑可能效果不佳。

學員C：該患者不能口服威凡。伊曲康唑和泊沙康唑口服制劑相比，泊沙康唑口服生物利用度高，治療曲霉效果較好，且不良反應相對較小，但其價格很貴，醫保不能報銷。不過我與患者溝通時發現該患者經濟條件非常好，承擔這個治療費用是沒有問題的。建議選擇泊沙康唑序貫口服。

帶教老師：對于該患者，選擇口服制劑的時候要考慮泊沙康唑口服混懸液輔料可能過敏的問題。

學員C：我比較了泊沙康唑口服混懸液的輔料與威凡片劑輔料，兩者除了都含有二氧化鈦外，其余輔料都不同，我認為對于該患者來說泊沙康唑口服混懸液相對安全。可以嘗試選擇該藥。

學員B：為安全起見，建議在住院期間立即開始口服泊沙康唑序貫治療，未發現過敏癥狀才可讓患者出院。

2.4 帶教老師總結

我們通過CBL和PBL相結合的教學方法學習、討論和干預了一例肺曲霉菌病的藥物治療。體會深刻的地方有三點：①臨床信息必須準確細致；②查閱資料必須深入；③這是一個教學相長的過程。

3 總結與討論

PBL教學法是以問題為引導，學生圍繞問題，通過開放式的探究，培養學生自主學習、終身學習的能力和團隊合作精神[9-10]。PBL教學專注于具體的問題，缺少對病例的全面了解，可能會出現脫離病例空談理論的現象。且PBL教學流程較復雜，不適合承擔大量臨床工作的臨床藥師的操作。

CBL教學法是以老師選定的案例為引導，學生圍繞案例，通過老師引導，去探索、發現和解決臨床實際問題。有調查顯示[11]，89%的學生和84%的教師更傾向于CBL教學法。CBL對老師的專業要求比較高，老師是作為引導者，對案例熟悉，對小組討論的方向必須有所把握，同時可能需要回答部分詢問與解答。在實施CBL教學法時容易抓不住重點和要點，對案例無從下手。

CBL與PBL相結合的床旁教學法在臨床藥學實踐帶教中可彌補PBL的缺點，具有可持續性。在教學的同時，也解決了臨床實際問題。問題必須跟案例緊密結合，目的是發現或解決案例中存在的藥學問題。也能彌補CBL的缺點，容易把握討論的方向和重點。案例來源于臨床實際，針對案例集中討論一個或幾個問題，有重點有中心，學生容易準備。討論可以更深入，且印象深刻。

本案例討論顯示CBL和PBL相結合的床旁教學具有以下幾個優點：①由于案例是正在住院的患者，學員有與患者進一步溝通交流的機會；②討論的問題恰恰是臨床正在面對并必須回答的問題，具有現實性和迫切性，而且可以解決臨床實際問題（出院前，患者序貫口服泊沙康唑口服混懸液后未出現類似發熱、肌肉痙攣等癥狀，病情控制也相對平穩。）；③討論所獲得的知識可成為學員臨床經驗的積累。

臨床藥學畢業后規范化培養至今已開展10余年了，大家都在不遺余力地探索各種適合的教學模式。任何一種教學形式都有其優缺點，如何發揚優點彌補缺點，找到更適合臨床藥學實踐教學的方法是我們需要思考和探索的。

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