異地醫保聯網結算系統在醫院醫保管理中的應用現狀及問題分析

李丹 劉莉 劉立維 張敬

[摘 要] 隨著社會的飛速發展，異地醫保聯網結算系統的應用范圍逐漸擴大。本院作為瀘州市第一家開通異地醫保聯網結算系統的醫院，在使用過程中深有體會和認識，同時也發現異地醫保聯網結算系統的一些問題所在，需要各部門醫保管理者共同合力解決，使異地醫保聯網結算系統創造更多的社會價值。

[關鍵詞] 異地聯網結算；醫保；網絡系統

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2018. 13. 024

[中圖分類號] F842.64；R197.324 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673 - 0194（2018）13- 0051- 02

0 引 言

隨著我國城市化進程不斷加快，交通體系建設的不斷健全，人口流動和遷移變得越發頻繁，人們異地安置、異地務工、異地學習等情況大量出現，加之全國醫療資源分布不均，使得異地就醫情況愈發頻繁，該情況成為醫保管理工作面臨的突出問題[1]。我院作為瀘州市首家率先開通異地就醫的醫院，與異地醫保進行聯網。在使用異地醫保聯網結算系統的工作中深有體會，筆者將對異地醫保聯網結算系統的應用現狀及問題進行一些簡單的闡述。

1 異地醫保聯網結算系統的社會作用

1.1 異地醫保聯網結算系統對患者的影響

正如引言所述，城市化是未來全國發展的大趨勢，城市化將給人民帶來如優越的居住環境、健全的基礎設施等諸多便利，但也會給人民生活帶來一些不便，這種情況在異地就醫時就顯得尤為突出。在異地醫保聯網前，參保人員異地就醫時需要自行墊付全額醫療費用，來回往返醫療機構和參保地進行報銷，不僅耗費大量人力、物力和精力，更有一些經濟困難的重病、大病患者需要自行墊付所有醫療費用，而不得不放棄治療[2]。異地醫保聯網結算后切實解決了患者墊付資金及報賬困難的實際問題。

1.2 異地醫保聯網結算系統對醫保管理的影響

城市化的建設有利有弊，不僅會給人們帶來一些不便，同時也增加了醫保管理工作的負擔，特別是醫保管理審核工作。參保人員異地就醫后，返回參保地進行報銷時，醫保管理者需要進行診療項目的分類、醫療費用確認和藥品編碼等情況的重新核對，特別是對于不同省市之間醫保政策不統一時，管理者將逐一篩選符合報賬范圍的診療項目和藥品，工作量十分的煩瑣、龐大[3-4]。對外出就醫患者身份核實、醫療費用核實以及發票真偽的辨別等均是非常困難和棘手的問題。同時也將增加患者的等候時間。實行了異地醫保聯網結算系統后，上述情況將變得尤為簡單，患者就醫后在出院時即可進行報賬，再由醫院與醫保管理者進行費用的核對與支付。

2 異地醫保聯網結算系統的應用現狀

2.1 運用異地醫保聯網結算系統，實施異地患者住院費用的全面管理

利用異地醫保聯網結算系統，將各地的醫保政策和醫院費用信息系統有機地結合在一起，使醫保管理不僅可以進行財務管理，還可以結合異地醫保政策，進行費用的全面管理。通過系統可進行多種管理指標的即時查詢，對異地醫保數據進行統計分析，可以根據異地醫保政策進行住院人次、次均費用、平均住院日、藥費比、自付率等費用項目的控制。在此基礎上，甚至還可以應用異地醫保聯網結算系統進行機構考核，并細化到每個臨床科室，把異地患者的次均費用、單病種費用、自付率、病歷合格率等指標列入各科室考核內容，應用考核獎懲制度促進科室的規范化、目標化的異地醫保管理。

2.2 運用異地醫保聯網結算系統，進行費用項目全面監控、審核 利用異地醫保聯網結算系統，可以對異地就醫人員從入院到出院的全過程中各種費用項目及病歷隨時進行全面的審核。系統可以結合不同的醫保政策，對每位患者的費用清單進行相同項目的匯總，重點檢查是否符合出入院標準、費用、醫囑、報告單的各項信息是否一致、貴重藥品和昂貴耗材使用情況、限定用藥是否符合參保地的要求等[5]。對于發現不符合參保地醫保政策的費用項目情況，及時與臨床溝通，在確保醫療質量的基礎上控制醫療費用。

3 異地醫保聯網結算系統的問題分析

3.1 網絡平臺不穩定，數據傳輸速度慢

異地醫保聯網結算系統的根基是網絡系統，連接穩定、傳輸速度快的網絡系統是該項工作順利開展的前提[6]。如果網絡系統不穩定、數據傳輸緩慢或維護不及時就將導致患者信息的缺失，導致醫院登記失敗。同時也會增加患者報賬時的等候時間，也會有錯報、漏報等情況的發生。所以，穩定、快速的異地醫保聯網結算系統十分重要。

3.2 各地醫保政策不統一

各地醫保管理部門將根據各地醫保具體情況，制定符合各地具體情況的醫保政策，這就導致了各地醫保政策的不統一。各地參保人員就醫時的起付線、報賬比例是存在較大差異的。因此，對于醫院醫保管理者，將仔細核對、分類不同參保地患者的報賬項目，避免錯報或漏報，給患者和醫院帶來損失[7-8]。

3.3 部分藥品、診療編碼與參保地不匹配

醫保報賬情況是根據患者就醫時所產生的診療項目和藥品的費用進行分類、按比例進行計算。因此，不同參保地的患者藥品、診療編碼將不同，醫院所在地與參保地的藥品、診療編碼也不同。臨床醫師在對異地患者治療時，將有可能使用醫院所在地能夠納入報賬，但患者參保地不能納入報賬項目的藥品和診療項目，這樣將給患者帶來經濟損失。

3.4 患者基本信息及病情診斷存在錯誤

在系統初運行時，就醫地與參保地對于病情診斷多有不一致，大病、重病的范圍也有出入，患者入院時門診卡登記的病情無法與參保地病情診斷進行匹配。同時還會因為參保地醫保中心未及時維護、更新患者的審批信息，導致登記錯報。

3.5 患者報銷比例標準不同

正如前所述，各地醫保政策的差異，待遇及享受范圍不同，導致醫保報賬比例的不同。因此，同樣的住院患者，醫保報賬比例也是不同的。這種情況會使患者在出院結賬時產生疑問，因此就需要窗口部門服務人員增加對患者的解釋工作。

綜上所述，異地醫保聯網結算系統給患者、醫院和醫保管理者三方都帶來了諸多便利，同時也符合社會發展的大趨勢。我院在建立并使用異地醫保聯網結算系統的過程中收益頗多，同時也發現了該系統存在的一些不足之處，需要醫院和醫保管理方共同合力解決，使異地醫保聯網結算系統創造更多的社會價值。

注：劉莉，通訊作者。

主要參考文獻

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[3]胡芬.淺談現行醫保異地報銷的難點與對策[J]. 湘潮：下半月，2007（6）：37.

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[8]張宇斐，吳小玲，李希，等.構建四川省醫院信息系統與異地醫療保險機構結算平臺的研究[J]. 中華實用護理雜志，2015，31（ 9）：682-685.