無錫市某三甲醫院開展日間手術按病種收付費的實踐與思考

過皓

摘要：目的：探索開展日間手術按病種收付費的臨床應用效果和價值。方法：通過回顧無錫市某三甲醫院一年多來開展日間手術按病種收付費實踐，選擇老年性白內障超聲乳化摘除術和腹腔鏡膽囊切除術等病種與非日間手術進行平均住院數、人均住院費用、人均個人負擔、人均醫保基金支付等方面比較。結果：日間手術按病種收付費患者平均住院天數明顯縮短，人均住院費用明顯下降，病人個人負擔明顯減輕，醫保基金明顯節約。結論：日間手術按病種收付費可明顯縮短住院天數、減少人均住院費用、減輕病人負擔、提高醫保基金使用效率。

Abstract： Purpose： Explore clinical application effect and value of conducting daytime surgery collected and paid according to diseases. Method： The average number of hospitalizations， per capita hospitalization costs， per capita personal burden， and per capita health care fund payments were compared between the patients with senile cataract phacoemulsification as well as laparoscopic cholecystectomy and non-day surgery by reviewing conducted daytime surgery based on diseases collection and payment in a top three hospital in Wuxi City for more than a year. Outcome： The average length of hospital stay was significantly reduced， the per capita hospitalization expenses decreased significantly， the individual burden of the patients was significantly reduced， and the medical insurance fund was obviously saved. Conclusion： Daytime surgery according to diseases collection and payment can significantly reduce the number of hospital days， reduce per capita hospital costs， reduce the burden on patients， improve the efficiency of health care fund use.

關鍵詞：日間手術；病種收付費；平均住院天數；病人負擔；醫保基金

Key words： daytime surgery；diseases collection and payment；average number of hospitalization；burden on patients；health care fund

中圖分類號：R197.3 文獻標識碼：A 文章編號：1006-4311（2018）27-0033-02

0 引言

日間手術又稱非住院手術，作為一種新型的手術治療模式，近年來受到廣泛關注。2015年，江蘇省衛計委聯合人社、物價等部門下發文件，對老年性白內障等20個病種實施日間手術按病種收付費。此舉被認為是國內日間手術支付方式改革的“典范路徑”。無錫市某三級甲等綜合性醫院于2015年11月13日起率先在無錫市推出首個日間手術病房，對20個日間手術按病種收付費進行試點，截止至2017年6月30日已開展日間手術3600例。日間手術按病種收付費對縮短平均住院天數，降低平均住院費用，減輕了病人個人負擔，緩解看病難、看病貴的問題，以及提高醫保基金使用效率，取得了一定的成效。

1 日間手術按病種收付費的實踐

1.1 日間手術運行模式

1.1.1 成立日間手術病房，采取多科多病種集中化管理模式

由于試點開展的老年性白內障、腹股溝疝等20個日間手術病種涉及眼科、普外科、泌尿外科等多個專科，醫院通過內部整合，抽調人員在C樓開設專門的日間手術病房，配備高年資的主任醫師和經驗豐富的專職護士負責病區管理。

1.1.2 開設綠色通道，優化操作流程

醫院根據日間手術的時間要求，專門開設了綠色通道，并對相關流程進行了優化。門診大廳增設“日間手術病房”咨詢服務，各項檢查優先安排，提前出具報告。日間手術有單獨的手術室、手術排期，制定日間手術臨床路徑和病歷書寫規范，簡化醫療文書的書寫。

1.1.3 創新服務舉措，床邊辦理入院手續

為解決高峰時段日間手術病人住院辦理排隊時間長的難題，醫院改變傳統窗口辦理住院手續，早上安排人員提前到日間手術病房進行床邊入院手續辦理，讓出更多的時間給臨床做檢查、治療和手術。

1.1.4 完善績效分配辦法，提高日間手術補貼標準

日間手術時間性強，管理要求高，且工作量大，作為一種新型的手術治療模式還不能被廣大醫護人員所熟悉和認可。為鼓勵臨床各科積極開展，醫院通過績效分配的杠桿作用，把日間手術從普通手術中單列出來考核，將開展制定的日間手術補貼標準提高50%。

1.2 取得的成效

1.2.1 提高了醫療質量與安全

相對于各專科單病種疾病分散化管理，日間手術病房將各專科病人統一集中管理，入出院均要進行執行嚴格的評估制度，使開展日間手術流程更加規范化、標準化，這種集中化的管理模式最大程度地保障病人的醫療質量與安全。

1.2.2 提升了醫療資源的利用效率

一是住院時間縮短，日間手術病人當日住院、當日安排手術，24小時內辦理出院，住院時間不超過24小時，大大縮短了病人住院時間。二是住院費用下降，日間手術病人的平均住院費用要遠遠低于非日間手術的。詳見表1。

1.2.3 緩解了看病難、看病貴的問題

醫院開展日間手術后，由于縮短住院時間，加快了床位周轉，提高了床位使用率，也縮短病人術前等候的時間，從而在一定程度上緩解了住院難、看病難的問題。同時由于日間手術是按病種收付費，病人只需按病種收付標準支付個人費用，特別是醫保病人，個人不需要支付住院起付費、目錄外自理和自費的費用，只需按病種收費標準的一定比例由個人負擔，從而更加減輕了醫保病人個人負擔。詳見表2。

1.2.4 提高了醫保基金使用效率

由于日間手術是按病種收付費，超出病種收付費標準的費用醫保基金不予支付，一定程度加強了醫院對醫保基金使用的管理，從而大大提高了醫保基金使用效率。詳見表3。

2 存在和面臨的問題

2.1 醫保結算政策不配套

根據江蘇省文件精神，參保人員選擇日間手術按病種付費后，個人只需按病種收費標準的一定比例支付。但由于省內有些城市的人社部門沒有及時與省人社按病種收付費工作的實施要求相對接，又缺少相關的醫保配套政策，造成非無錫市的異地醫保病人在日間手術的費用無法進行劃卡結算，回當地醫保部門又無法報銷的尷尬和困境。

2.2 日間手術按病種收付費開展的病種數太少

截止到2017年6月底，20個日間手術病種醫院已開展3600例，平均每工作日開展8-9例。對于一個日間手術病房，工作量遠不夠。由于涉及的專科和病種數量有限，相對普外科、骨科、婦科等手術量多的一些專科，適宜開展的病種較多，但都不在本次推薦范圍內。因此，造成醫院想開展而沒有政策的困境。

2.3 單病種費用標準有待完善。

2.3.1 有些單病種費用標準偏低。2015年年底，江蘇試點醫藥價格改革，實行藥品零差率，提高了手術、麻醉、護理以及床位等的收費標準，對日間手術單病種費用的影響很明顯，文件規定的一些單病種標準與實際費用之間差額較大。

2.3.2 單病種費用標準沒有體現醫院等級差別。根據省物價部門規定，醫院收費是按醫院等級來確定的，三級醫療機構的收費標準要高于二級醫療機構。而目前單病種結算標準只有一個，在二、三級醫療機構之間沒有差別，這在一定程度上也影響了三級醫療機構開展日間手術按病種收付費的積極性。

3 對策與建議

3.1 加快完善醫保支付辦法

醫保支付是目前我國日間手術推廣過程中面臨的一個首要問題，一旦支付模式無法適應日間手術的要求，其經濟杠桿作用將導致醫保病人抗拒該模式，從而有損于病人、醫院及社會整體利益。因此，這就要求醫保管理部門能積極主動適應，盡可能做到醫療保險支付與日間手術模式進行接軌。

3.2 積極研究和推出更多日間手術按病種收付費

目前納入的病種數很少，這對日間手術的開展和推廣帶來很大限制。2015年年底，國家衛計委公布首批56個日間手術推薦病種，建議在現有20個日間手術按病種收付費試點的基礎上，人社、物價等部門應積極研究，盡快推出更多適合的病種實施日間手術按病種收付費，從而推動日間手術的開展。

3.3 及時調整單病種收付費標準

2015年底，青島市社保局針對醫療服務價格調整需要，對青島涉及物價手術費用提高的14個乙類單病種結算標準進行提高。各地人社、物價等部門作為單病種收付費主要管理部門，可以借鑒全國兄弟城市的做法，并根據當地的具體實際及時調整單病種收付費標準。同時，針對二、三級醫療機構收費標準的不同，在試點運行一段時間后，進行科學統計和分析，分別制定出適合二級和三級醫療機構的日間手術單病種收付費標準，提高三級醫院開展日間手術的積極性，促進各級各類醫院健康有序發展。

參考文獻：

[1]孫澤勇，馬洪升，戴燕，黎照明，羅大剛.日間手術費用和感知調查與分析[J].華西醫療，2015，30（10）：1933-1935.

[2]俞德梁，劉小南，寧鵬濤，趙青川.當前中國日間手術亟待解決之若干問題初探[J].醫學與哲學，2015（36）：1-3.

[3]孟祥麟，張玉琴，朱萬安，王建國.日間手術運行效果分析與政策優化建議[J].管理論壇，2013，19（3）：68-70.