應用RASER技術治療右冠狀動脈原支架慢性閉塞并斷裂病變一例

薛亞軍，王偉民，繆國斌，張鷗，周杰，耿雨，翟彥龍，張萍

1 臨床資料

患者女性，57歲。因“陣發性心前區疼痛4年，加重1周”于2017-10-17入院。患者4年前因前壁心肌梗死在當地醫院先后于左前降支（LAD）近段置入支架1枚，右冠狀動脈（RCA）置入支架3枚。術后服用阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀等藥物。1周前患者再次出現心前區疼痛等癥狀，為進一步診治轉入我院。既往有糖尿病史21年，高脂血癥病史4年。入院第二天復查冠狀動脈造影示：RCA近段、中段可見支架影，第二轉折處可見支架斷裂影像且支架內完全閉塞；LAD原支架通暢，左回旋支（LCX）中段狹窄50%～60%。

入院診斷:冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，冠狀動脈支架置入術后，陳舊性前壁心肌梗死；2型糖尿病；混合型高脂血癥。考慮患者RCA支架內再狹窄且合并支架斷裂，如擬開通RCA，可考慮利用準分子激光冠狀動脈內斑塊消蝕術（ELCA），在開通支架內閉塞血管上游通道的基礎上，再通過旋磨導絲（Rota Wire）進一步完成原支架內冠狀動脈旋磨術（RA），最終實現球囊擴張及支架置入。經過以上充分術前討論與準備，為該患者進行了RCA介入治療：選擇6F AL1.0指引導管，首先嘗試應用Field XT導絲在微導管支撐下難以通過RCA中段閉塞點，隨后換用GAIA2導絲通過閉塞病變（圖1A），但微導管不能通過閉塞病變處（圖1B），隨即應用1.4 mm Spectranetics準分子激光導管，采用能量45 mJ/mm2、頻率40 Hz消蝕支架內閉塞病變處3次（圖1C），順利交換Rota Wire至RCA遠端，應用RotaLink1.25 mm Burr（170 000轉/min）完成旋磨5次（圖1D），球囊擴張后，順利于病變處置入2.75 mm×24 mm藥物洗脫支架（圖1E、1F），血管內超聲（IVUS）檢查提示支架貼壁良好（圖1G、1H）。術后3天患者康復出院。

圖1 患者右冠狀動脈介入治療過程

2 討論

近年來，新一代ELCA用于支架內再狹窄的治療，可清除支架內增生的內膜組織，在消蝕病變的同時拓寬了通道，使球囊更易于通過病變，有助于提高手術成功率，有可能降低復發率，并在臨床應用中得到驗證。對于有些慢性閉塞病變（CTO），包括支架內再狹窄后閉塞病變，往往導絲通過病變，但球囊或支架卻無法通過，此時，使用ELCA有效結合RA可提供更為安全有效的輔助治療。ELCA的關鍵優勢在于替代經皮腔內斑塊旋切術干預后，可交換標準的0.014英寸（1英寸=2.54 cm）的導絲，很多存在鈣化需要旋磨的病變主要限制不能應用專用RotaWire通過病變，ELCA可以創建一個上游渠道允許RotaWire通過的通道并完成進一步手術治療，此類ELCA結合RA的技術方法也被稱為RASER技術。RASER技術在我院這例特殊冠狀動脈病變患者的成功應用，拓展了ELCA適應證，適合于日益增加復雜性冠狀動脈介入手術，這項技術可以短時間內培訓得以掌握。隨著病例數據的增加，手術經驗的積累，RASER這一技術的應用可以使那些難以使用常規冠狀動脈介入手術進行治療的患者受益。