心房顫動射頻消融術后食管心包瘺一例

李田，任長杰，苗俊東

1 臨床資料

患者男性，59歲，因陣發性心房顫動于2017-11-09于我院行經導管射頻消融術，2017-11-19因“劍突下疼痛10天”再次入院治療。患者行經導管射頻消融術后開始出現陣發性劍突下疼痛感，無明顯胸悶、憋喘等不適，于當地醫院給予保護胃黏膜等治療，癥狀稍有好轉，3天前再次出現劍突下疼痛，伴有發熱，體溫達38℃。

入院查體：體溫38.5℃，心率92次/min，血壓：118/65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音，心音低鈍，遙遠，心律規整，各瓣膜聽診區未及雜音。

入院實驗室檢查：血漿降鈣素原水平：49.8 ng/ml（正常范圍 0～0.05 ng/ml）；白細胞計數：24.79×109/L，中性粒細胞計數：22.31×109/L。急查胸腹部計算機斷層攝影術（CT）提示：心包積氣、積液（圖1）。床旁超聲心動圖檢查提示：心包積液（積液最深處約0.8 cm）。

圖1 患者入院時胸部計算機斷層攝影結果提示心包積氣和積液

治療過程：給予心包穿刺引流，抽出10 ml氣體及100 ml膿性渾濁液體，考慮化膿性心包炎，反復生理鹽水沖洗后注入適量甲硝唑及頭孢曲松抗感染治療；并禁飲食、給予靜脈美羅培南聯合萬古霉素抗感染治療。考慮患者近期行經導管射頻消融術，不排除手術并發癥導致食管損傷引起化膿性心包炎。為證實感染源，予以行食管碘油造影檢查，在行食管拍片時患者突然暈厥，返回病房時血氧飽和度降至60%，心率升至150次/min，給予氣管插管后轉入心臟重癥監護病房治療。床旁雙下肢靜脈彩超檢查未見明顯血栓，床旁超聲心動圖檢查提示肺動脈壓不高，基本排除肺動脈栓塞。呼吸機輔助通氣后乳頭平面以上胸壁及頸部可觸及廣泛皮下氣腫，床旁X線胸片提示心影擴大，雙側氣胸，以左側為主。胸腔引流出大量氣體及少量黃色膿液。患者血壓持續下降，持續多巴胺、去甲腎上腺素泵入維持血壓，患者昏迷狀態，雙側瞳孔散大、固定，血壓測不出，心率降至0，宣告死亡。后患者尸檢證實為食管心包瘺，導致膿毒血癥，最終因呼吸循環衰竭而死亡。

2 討論

該患者近期行心房顫動經導管射頻消融術，以劍突下疼痛入院，入院時感染癥狀明顯，胸腹部CT提示心包積氣積膿，考慮患者有心包氣體且來源于食管的可能性最大，在行食管碘造影時患者暈厥，經積極搶救無效后死亡。

心房顫動射經導管頻消融有發生食管心房瘺的可能，但患者心包穿刺未見血性積液，且無嘔血情況，故不符合食管心房瘺特點。患者術前曾行經食管超聲心動圖檢查，這一檢查也有損傷食管的可能性，但報道極為罕見，且患者行超聲心動圖檢查后未出現明顯不適感，故不考慮經食管超聲心動圖檢查引起的食管損傷。患者出現昏迷后，呼吸機輔助通氣后出現皮膚氣腫，懷疑縱膈受侵襲。后經尸檢證實為食管心包瘺。

國內關于食管心包瘺的報道極為罕見，主要考慮為患者行經導管射頻消融術時，消融大頭損傷食管，其后感染加重引起破潰侵及心包所致。雖經積極搶救，我們仍然未能挽救患者生命。因此，臨床醫生在行經導管射頻消融手術的過程中要注意避免損傷食管，一旦患者術后出現發熱、感染征象時，要考慮有食管心包瘺的可能，及早處理。