黃芪桂枝五物湯臨床應用心得

莊正文

[摘要]黃芪桂枝五物湯出自《金匱要略》，由黃芪、桂枝、芍藥、生姜、大棗組成，治療血痹病，然現如今臨床經過加減配伍，及諸多研究表明其同樣能治療糖尿病周圍神經病變、中風后遺癥肢體麻木、高血壓及冠心病等均有效果。在此淺談本人在臨床實踐中黃芪桂枝五物湯應用心得。

[關鍵詞]黃芪桂枝五物湯；糖尿病周圍神經病變；中風；高血壓；冠心病

[中圖分類號]R289.1 [文獻標識碼]A [文章編號]ISSN.2095-6681.2018.05.37.02

《金匱要略》血痹虛勞病脈證并治第六篇中這樣寫道：問日：血痹病從何得之？師日：夫尊榮人，骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時動搖，加被微風，遂得之。但以脈自微澀，在寸口、關上小緊，宜針引陽氣，令脈和，緊去則愈。血痹，陰陽俱微，寸口關上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。方中：黃芪三兩芍藥三兩桂枝三兩生姜六兩大棗十二枚右五味，以水六升，煮取二升，溫服七合，日三服。（一方有人參）。

根據其原文不難理解本方配伍為桂枝湯去甘草重用黃芪。主治病證為血痹，亦可治療風痹。陰陽俱微，外證肌膚麻木不仁，如風痹狀。寸口關上微，尺中小緊，脈微澀而緊。功效：調養榮衛，祛風散邪；益氣溫經，和血通痹。立法以益氣通經，和血通痹。本方主證病機為營衛氣血不足而陰陽俱微。陽氣不足，陰血澀滯則肌膚麻木不仁，脈微澀而緊。故方中以黃芪為君藥甘溫補氣，且補在表之衛氣。桂枝、芍藥為臣，前者散風寒而溫經通脈，后者養血和營而通血痹。生津大量為佐藥，取其辛溫，疏散風邪。大棗為使藥，甘溫，養血益氣。然臨床不盡如書本，現代疾病亦有變化，目前骨傷科也應用該方劑較多，而臨床內科用者相對較少。由于本人單位病房中病人以中風后遺癥、糖尿病神經病變、高血壓、冠心病病種為多，應用時由于外感風寒情況幾乎沒有，故方中常不用生姜，或少用生姜，具體整理如下：

消渴——糖尿病周圍神經病變

消渴之名首見于《素問-奇病論》中，云：“此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。”其病因為外感六淫：《靈樞·五變》云：“百疾之始期也，必生于風雨寒暑，循毫毛而入腠理，……或為消癉”。七情失和：《靈樞·五變》云：“夫柔弱者，必有剛強，剛強多怒，柔者易傷也，怒則氣上逆，故為消癉”。飲食失調：《素問·奇病論》云：“此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。”氣血衰少，五臟柔弱：

《靈樞·五變》指出：“五臟皆柔弱者，善病消癉”。病機為熱蘊于內、津消其中，心移寒于肺、肺失宣肅，本虛標實。在《素問·至真要大論》云：“少陽之夏，大熱將至，火氣內發渴引水漿”。《素問·氣厥論》云：“心移寒于肺，肺消，肺消者飲一溲二”，說的就是以上病機。在臨床實踐過程中證型以以下3種為多見：

1肺胃燥熱

煩渴引飲，消谷善饑，小便頻數量多，尿混而黃，形體消瘦，舌紅苔薄黃，脈滑數。治以清熱生津止渴。

2脾胃氣虛證

口渴引飲，能食與便溏并見，或飲食減少，精神不振，四肢乏力。舌淡，苔白而干，脈細弱無力。治以健脾益氣，生津止渴。

3腎陰虧虛證

尿頻量多，混濁如脂膏，或尿甜，腰膝酸軟，乏力，頭暈耳鳴，多夢遺精，皮膚干燥，全身瘙癢。舌紅少苔，脈細數。治以滋養腎陰，益精補血，潤燥止渴。

在查閱相關文獻研究后發現配伍黃芪桂枝五物湯治療組可有效治療糖尿病周圍神經病變，總有效率優于甲鈷胺，可安全有效的用于治療糖尿病周圍神經病變。其機理可能是通過改善血流變，提高神經供血供氧，修復受損神經纖維實現的。故而臨床常以糖尿病神經病變的病人，即有末端肢體麻木、感覺障礙，且其中肢體偏涼、偏陽虛者應用此方加減，同時結合西醫彌可保口服、腺苷鈷胺注射等神經營養共同治療。在臨床應用時根據上述糖尿病人不同證型辯證施治，方用結合消渴方、白虎加人參湯、配伍七味白術散、六味地黃丸加減或左歸飲，去棗，酌情增加天花粉、黃連、黃芩等藥物，清利濕熱，降低血糖作用。

治療中風后遺癥肢體麻木。

臨床上常以黃芪桂枝五物湯為主方加減，亦用補陽還五湯和血府逐瘀湯加減。但是報道中很多解釋都介紹黃芪桂枝五物湯由于是由桂枝湯去甘草為黃芪而來，方中桂枝及芍藥配伍重在祛風解表調和營衛，加黃芪在這里是加強益氣通陽之功，主要治療病癥是以麻木不仁為主，是內有正氣不足而在外感受風邪引起的疾病。然我認為臨床上不必拘泥予此，比如方中重用生姜，對于脾胃虛寒型患者生姜可如方中用量大，但個人認為治療中風后遺癥無脾胃虛寒型患者用量不用如此。此外在日常治療時常配伍應用其他藥物，如蟲類藥地龍、全蝎、蜈蚣、僵蠶、烏梢蛇、水蛭等。如有腰膝酸軟、肢體疼痛，加骨碎補、當歸、續斷、杜仲等。頭暈、肢體麻木甚者加天麻、川芎、赤芍、白術、黨參等，若中風后遺癥長期臥床日久體弱，肢體肌力減退，肌肉萎縮，聲低乏力，氣血不足者，以當歸、雞血藤、牛膝等或加以補中益氣之類補氣養血，具體當需臨床辯證施治。比如肢端枯燥，勞累后麻木加重加當歸、熟地，抑郁不舒，氣雍胸脅而至的脅肋脹痛可去黃芪，加香附、柴胡，枳殼。麻木持久伴刺痛，手指活動不利，加丹參，紅花，赤芍。有痰，脈滑者加陳皮、半夏、茯苓、蒼術。同時在引經藥的選用上對于上肢麻木，手指拘急加桑枝，姜黃。下肢加牛膝以活血通絡。蟻行感加全蟲、僵蠶。

4治療高血壓、冠心病

原方中活血化瘀之力不足，不適應目前臨床較常見的老年人所患之現代多種富貴病，我所接觸的高血壓、冠心病、房顫病人除了血瘀，西醫稱之為“動靜脈斑塊”之類。此類人群中又以痰濁壅盛兼雜其他癥狀為多，痰邪存在，此痰邪同樣留伏于血絡之中，氣機壅盛，不能祛痰化濁。淤血、痰濁蒙上竅者頭痛、頭暈、目眩，在胸脅則胸痛、胸悶。臨床上常容易并發有腦梗死、腔隙性梗死、心肌梗死等。故本人平素在常規應用阿司匹林或氫氯吡格雷之外，中藥方劑中喜加用化痰化濕之品，如二陳、溫膽類，單味藥如昆布、萊菔子，同時加重活血化瘀藥物之量，則療效更為明顯。

此外，臨床上常用該方劑加減配伍治療類風濕關節炎、肩周炎、頸椎病等風濕痹痛、骨傷科疾病，但由于本人非骨傷科專業，并未有相關臨床實踐診治經驗，故此帶過。最后由于本人臨床經驗尚淺，文章思路稚嫩，望老師批評指正。

本文編輯：吳宏艷