不可輕易放支架

趙明月

最新的《中國心血管病報告》顯示，2016年我國冠心病介入治療約有66萬例，而2000年這一數字僅為2萬。除了技術的不斷成熟，16年瘋漲30多倍的背后，是人們對心臟支架寄予的厚望。即便如此，關于支架的爭議從來沒有斷過。放？不放？成了許多冠心病患者糾結的難題。

支架只是“安慰劑”？

人老了之后，心臟血管會變得狹窄，甚至出現阻塞，支架能把血管撐開，以便血液順利回流心臟。傳統(tǒng)觀點認為，支架有助于緩解心絞痛，防止心梗和腦梗的發(fā)生，這讓無數冠心病患者看到了生的希望。然而，英國倫敦帝國理工學院最新研究發(fā)現，冠狀動脈支架介入并不能提高生活質量，甚至存在損害動脈的巨大風險，每年有上百萬人接受支架手術，其中1/7的男性和1/12的女性會出現不良反應，返修率和多次做支架手術的頻率增高。

該研究將200名穩(wěn)定型心絞痛患者分為兩組，第一組接受常規(guī)支架手術；第二組接受假支架手術，即在動脈中插入并移除導管，但不放置支架。術后，研究人員評估了兩組患者胸痛情況和運動耐量水平。結果顯示，支架緩解心絞痛的效果對兩組人來說幾乎沒有差別，可能只起到了“安慰劑”的作用。中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院心血管內科博士武德崴告訴記者：“說支架是安慰劑，我認為欠妥當。這個研究只調研了200名患者，樣本量小，且只評估了癥狀，沒有評估預后，說服力有限。大量試驗表明，支架可以明顯改善病情，但受醫(yī)生技術水平的限制，不該做支架卻放了的情況肯定存在。”

中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院心血管內科副主任醫(yī)師楊進剛表示：“穩(wěn)定型心絞痛是否需要支架一直有爭議。”最新的觀點是，通過心肌缺血范圍判斷該不該放。如果心肌缺血范圍大，一活動就胸口疼，藥物控制得不理想，或者伴有心衰的癥狀，放支架比不放強。如果缺血范圍小，藥物控制很穩(wěn)定，放支架的意義就不大。

目前，查看心肌缺血范圍主要有兩種方法，一種是心肌核素檢查，能直接看到心肌缺血范圍，另一種是測定冠脈的血流儲備分數，比較低的就需要做支架。楊進剛告訴記者：“由于引入成本高、檢查定價高、技術要求高，這兩種檢查在我國開展得比較少，多數醫(yī)院沒有這兩個金標準，尤其是一些基層醫(yī)院，很容易誤判。”

北京安貞醫(yī)院心內科奠基人之一、前心內科主任陳湛坦陳：“過去支架用得少，因為沒有啥回扣。但現在不一樣了，很多醫(yī)生水平有限，本弄不清楚什么時候該放，什么時候不該放，有時就放了。”

支架副作用不可小視

楊進剛提醒：“放支架只是緩解癥狀的一種手段，并非一勞永逸，既不能預防猝死，也不能延長壽命。受醫(yī)生經驗影響，支架效果不一，還有一些副作用，切不可盲目使用。”

北京安貞醫(yī)院心臟外科十病房主任張健群總結了心臟支架的副作用：“支架屬于異物，是個雙刃劍，可以產生血栓，造成血管再狹窄甚至心梗。所以放支架后要進行常規(guī)的抗凝治療，但這又會增加各臟器的出血風險。”

曾有一個患者，入院檢查結果顯示腫瘤標志物很高。但是醫(yī)生疏忽了，還是為他做了支架手術，給后續(xù)治療肺癌帶來很大困擾。因為，放支架后需要口服抗凝藥，出血風險升高，不適合做手術，腫瘤科大夫只能眼睜睜地看著患者肺癌加重。

不少冠心病患者做完支架手術后，仍然會經常胸悶胸痛、氣短乏力。天津中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院心內科副主任醫(yī)師江海濤解釋：“支架手術主要解決大血管的問題，及不到微小血管。中醫(yī)將心臟微小血管稱為“絡脈”，如果絡脈阻塞，會導致心絡瘀阻，血行不暢，出現上述癥狀。”

急性心梗，用時別猶豫

爭議不斷、副作用多，那到底該不該放心臟支架呢？專家們一致認為，應考慮急性、慢性兩種情況。

急性冠心病主要包括急性心肌梗死型和猝死型，發(fā)病急，主要原因是血管急性閉塞，心臟失去了供血。溶栓和放支架是治療急性冠心病的兩大方法，且支架優(yōu)于溶栓，可以讓病人的生存率提高53倍。這是最值得放支架的情況，能挽救生命，需要用時千萬別猶豫。但70%左右的急性冠心病患者，到醫(yī)院前就失去了心跳，沒有機會得到救治。

此外，以下幾種情況雖然不屬于急性冠心病，也需要做支架手術：有嚴重的心絞痛癥狀，使用藥物后癥狀依然很重，一走路就疼，甚至不活動都疼；癥狀不是非常嚴重，但有大面積心肌缺血；心肌缺血導致心功能很差等。

慢性冠心病是指雖然有血管狹窄，但病情相對穩(wěn)定，僅在活動量大時胸悶痛。慢性冠心病以藥物治療為主，尤其是做冠脈CT偶然發(fā)現有冠狀動脈狹窄，但沒有任何癥狀的患者。此外，即使是心肌梗死，但救治不及時，壞死的心肌沒有挽救的希望，就不需要支架。

需要注意的是，慢性冠心病是支架濫用的重災區(qū)。美國調查發(fā)現，99%的急性冠心病支架手術沒有問題；慢性冠心病支架手術中，12%毫無必要，38%療效不確切；大醫(yī)院一般比較規(guī)矩，基層小醫(yī)院濫用支架的情況比較嚴重。建議慢性冠心病患者術前一定要咨詢資深醫(yī)生，權衡利弊后再決定放不放支架。