肝臟基礎(chǔ)與門脈性肝硬化的探討

錢谷生 郎妙郎 王紅梅

摘要：肝臟是人體最重要的物質(zhì)代謝中心和樞紐，掌握其解剖結(jié)構(gòu)、生理功能和生化代謝是學(xué)習(xí)門脈性肝硬化的重要基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞：肝臟；生化代謝；門脈性肝硬化；探討

一、解剖學(xué)基礎(chǔ)

1.位置毗鄰 肝臟大部分位于右季肋區(qū)和腹上區(qū)，少部分位于左季肋區(qū)。肝臟上面與膈穹隆相一致，下面與胃、十二指腸、膽囊、右腎及右腎上腺相鄰，前面與壁腹膜相鄰，后面和右側(cè)與膈肌相鄰，左側(cè)與胃和脾相鄰。

2.形態(tài)結(jié)構(gòu) 肝臟呈楔形，重量約為1300—1500g，色暗紅，質(zhì)軟而脆，受暴力打擊易破裂出血。肝小葉是肝臟最基本的結(jié)構(gòu)和功能單位，一個(gè)完整的肝小葉須由中央靜脈、肝細(xì)胞、膽小管、肝板、肝血竇、竇周隙和肝巨噬細(xì)胞組成；門管區(qū)是肝固有動(dòng)脈、肝門靜脈和肝內(nèi)膽道組成的Glisson系統(tǒng)，且將肝分為5葉8段，是行肝葉切除的重要依據(jù)。肝細(xì)胞圍繞中央靜脈形成肝小葉，按區(qū)域不同可分為3個(gè)帶。其中I帶（門管區(qū)帶）是終末微血管區(qū)的肝細(xì)胞，含有豐富的高爾基體，與膽汁分泌有關(guān)；III帶（小葉中心帶）是近中央靜脈的肝細(xì)胞，含有大量的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和溶酶體，是膽固醇及膽汁酸合成的部位，也是肝臟生物氧化的主要場(chǎng)所。

3.血液供應(yīng) 肝臟的血流量為1500-2000ml/min，約占心輸出量的30-40%。肝臟有肝固有動(dòng)脈和肝門靜脈兩套血管。

4.神經(jīng)及淋巴 肝臟由內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和內(nèi)臟感覺(jué)神經(jīng)來(lái)支配。其中內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)神經(jīng)分為交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)。

二、生理生化功能

肝臟是人體最重要的物質(zhì)代謝中心和樞紐，主要表現(xiàn)為在：

（一）肝臟在物質(zhì)代謝中的作用

1.在維生素代謝中的作用 肝臟是維生素A、B、E、K儲(chǔ)存的重要場(chǎng)所；能運(yùn)輸維生素A與視黃醇相結(jié)合形成視蛋白；能利用維生素K合成凝血因子II、VII、IX、X；能將維生素D轉(zhuǎn)化為1，25（OH）2-VD3。

2.肝臟在膽汁代謝中的作用 分泌膽汁，起乳化脂肪，促進(jìn)脂肪酸的分解吸收和脂溶性維生素的吸收、消炎利膽作用等。

3.肝臟在激素代謝中的作用 多種激素在發(fā)揮作用后，主要在肝臟中轉(zhuǎn)化、降解或失活，如體內(nèi)的雌激素、醛固酮和抗利尿激素等的滅活。

4.肝臟在糖代謝中的作用 通過(guò)糖原的合成和糖異生作用維持血糖濃度的穩(wěn)定；通過(guò)糖酵解途徑為紅細(xì)胞的成熟提供能量；通過(guò)有氧氧化分解葡萄糖為水、CO2和ATP，為機(jī)體提供能量；通過(guò)磷酸戊糖途徑為核酸的合成提供戊糖。

5.肝臟在脂類代謝中的作用 通過(guò)血漿脂蛋白調(diào)節(jié)脂類在肝臟和肝外組織中的分布和利用；通過(guò)脂酸氧化為機(jī)體提供能量。脂酸經(jīng)β-氧化生成酮體，為腦組織和肌組織提供能量。

6.肝臟在蛋白質(zhì)代謝中的作用 肝臟能合成和清除血漿蛋白質(zhì)（白蛋白除外），它是支鏈氨基酸分解代謝的重要場(chǎng)所。

（二）肝臟在生物轉(zhuǎn)化中的作用

肝臟通過(guò)氧化、還原、水解和結(jié)合反應(yīng)對(duì)下列物質(zhì)進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化來(lái)完成新陳代謝，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)：通過(guò)鳥氨酸循環(huán)將血氨生成尿素隨尿液排出體外；通過(guò)乙醇脫氫酶系將乙醇分解為乙醛、乙酸經(jīng)尿液排至體外；通過(guò)葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶的作用將游離膽紅素轉(zhuǎn)化為結(jié)合膽紅素經(jīng)排泄器官排出體外；通過(guò)過(guò)氧化物酶體將H2O2、藥物及毒物分解失去毒性，具有抗氧化和防衰老的作用；轉(zhuǎn)化膽固醇為類固醇激素、初級(jí)膽汁酸和膽鈣化醇。

四、門脈性肝硬化失代償期的臨床表現(xiàn)

門脈性肝硬化是由于病毒性肝炎、慢性乙醇中毒、營(yíng)養(yǎng)缺乏和毒物損傷等所致的一種常見(jiàn)的肝硬化。其發(fā)生機(jī)理是：1）肝細(xì)胞變性壞死，假小葉形成；2）肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生，壓迫肝血竇；3）肝臟的毛細(xì)血管床減少，血流量減少；4）終末微動(dòng)脈和微靜脈之間吻合異常，動(dòng)脈血流入門靜脈內(nèi)，壓力升高。門脈性肝硬化早期無(wú)癥狀或癥狀較輕，晚期失代償時(shí)則出現(xiàn)門脈高壓癥和肝功能障礙的臨床表現(xiàn)：

1.門脈高壓癥 正常門靜脈壓約為8-13cmH2O。肝硬化時(shí)門靜脈壓可上升至26cmH2O，患者出現(xiàn)：

1.1側(cè)支循環(huán)開(kāi)放 門脈高壓時(shí)食管靜脈叢、直腸靜脈叢和附臍靜脈側(cè)支循環(huán)開(kāi)放，血流量增加，患者會(huì)出現(xiàn)嘔血、便血和腹壁靜脈怒張。

1.2脾體積腫大 門脈高壓時(shí)，脾靜脈血回流受阻，淤積脾內(nèi)導(dǎo)致脾臟體積增大，體格檢查時(shí)可觸及。

1.3胃腸道淤血 門脈高壓時(shí)，胃腸道靜脈血回流受阻而淤血，影響胃腸道功能，患者會(huì)出現(xiàn)納差、腹脹、腹痛和腹瀉等癥狀。

1.4 肝源性腹水 肝硬化時(shí)白蛋白合成減少、ADH和醛固酮滅活減弱，導(dǎo)致水鹽代謝障礙，患者出現(xiàn)腹腔積液，呈現(xiàn)肝源性水腫。

2.肝功能障礙

2.1肝細(xì)胞性黃疸 肝功能障礙時(shí)肝細(xì)胞變性壞死，血漿中游離膽紅素增多，患者會(huì)出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，呈現(xiàn)肝細(xì)胞性黃疸。

2.2 蜘蛛痣和肝掌 肝功能障礙時(shí)雌激素滅活功能減弱，男性表現(xiàn)為乳腺發(fā)育和睪丸萎縮；女性則表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)和不孕；雌激素能使小血管擴(kuò)張患者面、頸、胸和前臂出現(xiàn)“蜘蛛痣”和“肝掌”。

2.3肝性腦病 肝硬化時(shí)鳥氨酸循環(huán)障礙，氨清除不足影響神經(jīng)系統(tǒng)的生理功能，患者出現(xiàn)煩躁不安、昏迷和撲翼樣震顫等神經(jīng)精神癥狀。

2.4出血傾向 肝硬化時(shí)凝血因子合成減少，尤其是因子II、VII、IX、X的合成，患者呈現(xiàn)出血傾向，表現(xiàn)為牙齦、鼻腔粘膜和皮下出血等。

2.5蛋白質(zhì)合成障礙 肝硬化時(shí)白蛋白合成減少，白/球蛋白倒置，血漿膠體滲透壓降低，水腫形成。

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