應用DRGs助力醫院學科建設*

—— 胡靖琛 程羿嘉 朱士杰

醫院學科建設在醫院的建設發展中具有舉足輕重的地位和作用，是推動醫院全面發展的重要途徑，是打造醫院優質品牌的重要手段，是實現醫院發展規劃的重要支撐，是提升醫院核心競爭力的重大舉措[1]。

疾病診斷相關分組(Diagnosis Related Groups，DRGs)，指根據疾病的主要診斷、伴隨癥、合并癥、手術及治療操作等臨床情況，按疾病復雜程度和醫療資源消耗(住院日、住院費用)等情況，將病例分成組群。DRGs分組綜合考慮了疾病嚴重度和復雜性，同時要考慮醫療資源的使用程度[2]，醫院能夠按DRGs 病組分析各專科的能力、效率、質量和水平。因此，利用DRGs指標促進醫院學科建設具有重要意義。

我國自20世紀80年代便開始研究DRGs，目前北京等城市已逐步將DRGs應用于醫院管理工作中。2015年8月，湖北省成立DRGs管理中心和DRGs數據中心，建立省級住院醫療服務績效評價平臺，對全省范圍內二級及以上醫療機構開展DRGs評價工作。

1 數據來源和分析方法

1.1 數據來源

以湖北省某三級綜合醫院2013年-2016年病案首頁庫作為樣本池，獲取DRGs績效分析數據，以及各專業DRGs指標的標桿值。同時利用該院自主開發的DRGs二次分析平臺進一步處理，獲得醫院各專業、各亞科、各主診組、各級醫師的DRGs指標。

圖1 某學科DRGs組數

圖2 三級醫院產科專業DRG組數和CMI指數

1.2 分析方法

運用Excel辦公軟件設置報表分析模板與目標值，利用SQL SERVER定期提取DRGs數據，從醫療服務能力、醫療服務效率、醫療安全等方面，全面分析該院各學科建設情況，找出差異，提出針對性意見及建議，促進醫院學科發展。

2 DRGs應用于學科建設

2.1 調整病種結構

醫院可以生成全院、各學科、各亞科的疾病譜、手術譜和DRGs譜，與各學科科主任共同分析、研究病種構成以及病案首頁填寫情況，調整病種結構，提高專科施治能力，將某些低權重DRGs組前移到門診或日間病房診療。如腫瘤科的放、化療患者占到相當比例，醫院可以考慮將這部分患者留在日間病房處理，腫瘤科只收治難度系數較高的患者。

2.2 擴大診治范圍

醫院從省級CN-DRGs績效分析平臺中，能夠獲取2013年-2016年各專業、各亞科的DRGs組數，了解各學科疾病履蓋情況。見圖1。將DRGs組數與全省三級醫院的平均值進行對比，了解本學科所處的學術位置和有效DRGs占比，不斷提高各學科病種診療范圍。

2.3 促進外科快速發展

外科是醫院的重要科室之一，在醫、教、研等方面發揮著重要作用。利用DRGs數據生成手術總權重，了解各學科手術總權重的變動情況，結合各學科的人員、床位等情況，計算每床、每護士、每醫師所承擔的工作負荷。同時還可以考慮各學科三四級手術率、高權重手術例數及其占比，對手術科室進行分析和引導，促使外科快速發展。

2.4 提高技術難度

病例組合指數(CMI值)是基于CN-DRGs計算獲得，相對穩定性較好[3]。由于疾病診斷相關組標準一致，同一DRGs組內差異較小，因此不同醫院之間的同一專業可以進行比較，從而有利于尋找差異，并采取相應措施以提升各個學科的診療技術水平，見圖2。同時，各學科重視對權重較高病組的診療工作，可以加強學科能力建設。

2.5 提高工作效率

工作效率指標是以時間消耗指數和費用消耗指數來體現的。醫院利用省級CN-DRGs績效分析平臺中獲取各DRGs病組的平均住院天、平均醫療費用，與本院的DRGs組的數值進行對比分析，精準縮短某DRGs病組的平均住院天數，防止醫療費用的過度增長，避免“鞭打快牛”，進一步提高工作效率。

2.6 提升醫療質量

低風險組死亡率，其基本原理是：病例并不危重，一旦發生死亡，意味著死亡原因很可能不在疾病本身而在臨床過程。因此，低風險DRGs病例的死亡率較高，提示臨床或管理過程可能存在問題。

如某醫院低風險死亡率為0.08%，高于該省三級綜合醫院0.03%的平均值。醫院可提取該低風險死亡病例，進一步查找原因，尋找醫療質量短板或者病案首頁填寫的問題，促進醫療質量持續改進。

2.7 重點專科評審

根據2017年國家臨床重點專科復評工作要求，需要利用CN-DRG對國家臨床重點專科進行評審評價，評價范圍為2013年-2016年病案首頁。該院從省級CN-DRGs績效分析平臺上獲取2016年湖北省三級醫院某專業DRGs指標的平均值作為標桿值，對該院各國家臨床重點專科進行模擬評價與排名。在“利用客觀數據進行醫院及專科評審評價”的大背景下，醫院利用DRGs評價結果，能夠精準找出各專科存在的不足，醫療管理部門與科室負責人及時制定整改方案，以利于各學科在評審評價中取得較好成績。

3 問題與建議

目前，DRGs在基層醫院甚至地市級醫院普及程度尚不高。絕大多數醫院未將DRGs與實際學科建設緊密結合，未利用DRGs工具促進醫療質量的持續改進。部分科室未能合理規劃學科建設，優勢學科不明顯。病案首頁填寫的完整性、準確性存在一定問題。醫院相關部門未有效利用信息化手段支撐DRGs工作的開展等。對此，提出以下4點建議：

3.1 提高DRGs理論知識水平

為促進DRGs在醫院內部的推廣運用，醫院需要加強DRGs理論知識的學習，只有在掌握DRGs理論知識的基礎上，才能更好地推動DRGs工作實踐。醫療機構可在院內定期舉辦DRGs專題講座或培訓班，由淺入深地講解DRGs分組原理與具體應用，通過分析各專業DRGs指標的優勢和劣勢，有針對性提出醫療服務能力、效率、質量、病案首頁等方面的建議，以促進各學科DRGs指標不斷優化，學科能力進一步提升。

3.2 建立DRGs績效考評機制

定期從省級DRGs平臺上獲取各學科的DRGs指標數值與全省排名，分析各個DRGs指標的優劣，每季度公布各學科DRGs綜合評價排名情況。建立適當的宣傳與獎懲機制，將DRGs評價結果直接與科室績效掛鉤。醫療質量管理部門根據工作重點，適時調整考核指標，以此來激勵各專業、持續改進。

3.3 合理規劃學科建設，發展特色優勢病種

科學合理的學科建設規劃是學科發展的根本保證[4]。對學科進行全面性規劃、全方位決策和根本性指導,進而準確地進行目標定位,并通過學科規劃明確具體建設目標和相應的制度安排以及資源配置[5]。各學科通過挑選部分難度系數較高的病種，作為科室發展的特色優勢病種，實施長期監控，依據病種的改善情況，按季度不斷調整特色病種，促進學科開展新技術新業務，以實現綜合改善，提升學科綜合實力。

3.4 病案首頁質量持續改進

3.4.1 各級領導高度重視 醫院各級領導應高度重視病案首頁書寫質量問題，醫療管理部門出臺相應管理制度，定期檢查病案首頁并進行績效考核。

3.4.2 重視主要診斷選擇 主要診斷的選擇直接影響DRGs分組與病種付費。醫院可根據自身實際，挑選部分病種進行檢查和反饋，提高醫師慎重選擇主要診斷的意識。

3.4.3 加強病案首頁填寫培訓 醫院可以對臨床醫師和病案編碼人員定期進行疾病編碼、病案首頁填寫、DRGs知識的培訓，不斷提高病案首頁填寫的準確性。

3.5 信息化支持

為了將DRGs更好地運用于醫院學科建設，醫院應對能否有效開展DRGs進行可行性評價，確保醫院現有的軟件、硬件資源可以保障DRGs的正常開展[6]。醫院利用省級CN-DRGs績效分析平臺獲取大數據分析結果，讀入醫院二次分析平臺，各臨床科室可利用平臺看到各學科、各亞科、各臨床醫師、各主診組的DRGs指標信息，臨床科室將會更及時、有效地利用DRGs工具促進各學科的發展，為實施按病組付費打下良好基礎。

綜上所述，利用DRGs能夠有效促進學科建設。醫院可以參考全省同級、同類、同專業的DRGs指標標桿值，更加客觀、真實地的反映本院各學科建設水平及發展動態，為醫院學科評價提供數據支持。醫院內部利用DRGs指標，建立科學的績效考核指標體系，對學科醫療服務能力、醫療質量、工作效率、學術水平等進行綜合評價，科學、有效地推動學科能力建設，為患者提供更加優質的醫療服務。