提高手術(shù)切皮前Time-out正確執(zhí)行率

——瞿 佳 尹志良 趙 勤 徐琳珊

1 主題選定

全體圈員從上級(jí)重視程度、重要性、本期達(dá)成性、圈能力4個(gè)維度，采用5-3-1評(píng)價(jià)法對(duì)備選主題進(jìn)行投票打分，選定“提高手術(shù)切皮前Time-out正確執(zhí)行率”為本期活動(dòng)主題。

名詞定義：術(shù)前暫停核查(Time-out)是手術(shù)安全核查的重要程序，指在切皮之前，手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和巡回護(hù)士暫停一切作業(yè)，對(duì)患者執(zhí)行安全核查[1]。

衡量指標(biāo)：手術(shù)切皮前Time-out正確執(zhí)行率=正確執(zhí)行手術(shù)切皮前Time-out的手術(shù)例數(shù)÷手術(shù)總例數(shù)×100%。

選題背景：手術(shù)室是手術(shù)治療和搶救患者的重要場(chǎng)所[2]。美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)(JCAHO)認(rèn)為所有的錯(cuò)誤手術(shù)都是可以且必須預(yù)防的[3]。世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)使用手術(shù)安全核查，以減少醫(yī)療差錯(cuò)發(fā)生，確保手術(shù)安全和患者安全[4]。中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)患者安全目標(biāo)、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)也明確提出確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。提高手術(shù)切皮前Time-out正確執(zhí)行率迫在眉睫。

圖2 手術(shù)切皮前Time-out未正確執(zhí)行原因分析

2 活動(dòng)計(jì)劃擬定(略)

3 現(xiàn)狀把握

3.1 改善前流程分析(圖1)

圖1 改善前流程

3.2 現(xiàn)狀查檢

抽查2016年1月—6月的1 355臺(tái)手術(shù)，手術(shù)切皮前Time-out正確執(zhí)行896臺(tái)，正確執(zhí)行率為66%。

進(jìn)一步分析問題產(chǎn)生原因，依據(jù)80/20法則，醫(yī)護(hù)人員核查不規(guī)范、巡回護(hù)士監(jiān)督不到位、醫(yī)護(hù)人員意識(shí)不強(qiáng)3者累計(jì)百分比達(dá)83.23%，為本期活動(dòng)改善重點(diǎn)。

4 目標(biāo)設(shè)定

經(jīng)測(cè)算，圈能力為94%。目標(biāo)值=現(xiàn)狀值+(1-現(xiàn)狀值)×改善重點(diǎn)×圈能力=66%+34%×83.23%×94%=93%，改善幅度為41%。

5 解析

5.2要因確認(rèn)

圈員按照5-3-1評(píng)分法對(duì)末端因素進(jìn)行評(píng)分，總分35分，根據(jù)80/20法則，28分以上為要因。

共選出5個(gè)要因，根據(jù)共性整合為4個(gè)要因：缺乏安全意識(shí)，制度/流程不完善，缺乏系統(tǒng)培訓(xùn)，用物準(zhǔn)備不齊。

5.3真因驗(yàn)證

要因一：缺乏安全意識(shí)。2016年9月5日-6日，對(duì)麻醉師、護(hù)士、外科醫(yī)生共40人進(jìn)行問卷調(diào)查，調(diào)查對(duì)象對(duì)手術(shù)切皮前Time-out執(zhí)行知曉率僅30.8%。為真因。

要因二：制度/流程不完善。2016年9月7日，現(xiàn)場(chǎng)查看手術(shù)室規(guī)章制度及流程，手術(shù)室現(xiàn)有規(guī)章制度及流程對(duì)手術(shù)切皮前Time-out執(zhí)行未明確要求。為真因。

要因三：缺乏系統(tǒng)培訓(xùn)。2016年9月8日，現(xiàn)場(chǎng)查看培訓(xùn)記錄，醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)合格率僅77%。為真因。

要因四：用物準(zhǔn)備不齊。2016年9月9日-12日，現(xiàn)場(chǎng)查看92例手術(shù)過程中用物準(zhǔn)備，僅12例手術(shù)用物未準(zhǔn)備齊全，不影響切皮前Time-out執(zhí)行。為非真因。

良好親子關(guān)系是良好家庭教育的基礎(chǔ)。保持良好親子關(guān)系的家庭，即使孩子出現(xiàn)階段性的成長(zhǎng)問題，也是比較容易解決的。親子關(guān)系是檢視教養(yǎng)成效的重要指征之一。常見的親子關(guān)系問題是親子關(guān)系疏離、親子關(guān)系過度依賴、親子關(guān)系沖突等。

6 對(duì)策擬定

針對(duì)3個(gè)真因，根據(jù)5W2H原則擬定對(duì)策。圈員依據(jù)可行性、經(jīng)濟(jì)型、效益性進(jìn)行打分，總分105分，根據(jù)80/20法則，84分以上為有效對(duì)策，共擬定6個(gè)對(duì)策。根據(jù)對(duì)策共性合并為3大對(duì)策群組予以實(shí)施。見表1。

7 對(duì)策實(shí)施與檢討

對(duì)策一：完善Time-out制度及流程，并加強(qiáng)監(jiān)督

改善前：未執(zhí)行Time-out相關(guān)制度；Time-out執(zhí)行不規(guī)范。

對(duì)策實(shí)施：(1)完善Time-out制度。(2)規(guī)范手術(shù)切皮前Time-out流程：洗手護(hù)士在未執(zhí)行Time-out前覆蓋手術(shù)切口→洗手護(hù)士、巡回護(hù)士提醒醫(yī)生執(zhí)行Time-out→手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士共同執(zhí)行→執(zhí)行Time-out后洗手護(hù)士傳遞手術(shù)刀→巡回護(hù)士記錄執(zhí)行情況。(3)設(shè)置提醒標(biāo)識(shí)。如，將患者相關(guān)信息標(biāo)注在手術(shù)帽上方便于三方核對(duì)；在手術(shù)巾上注明Time-out標(biāo)識(shí)，提醒醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行[5]。(4)建立醫(yī)護(hù)一體化督查小組，對(duì)手術(shù)安全核查進(jìn)行全過程監(jiān)督。

表1 對(duì)策擬定

表2 活動(dòng)檢討與改進(jìn)

對(duì)策二：加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員安全意識(shí)教育

改善前：Time-out執(zhí)行不規(guī)范。

對(duì)策實(shí)施：(1)利用大外科晨會(huì)、科室周會(huì)等，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量及安全意識(shí)相關(guān)教育，提升醫(yī)護(hù)人員對(duì)正確執(zhí)行Time-out重要性的認(rèn)識(shí)。(2)針對(duì)性組織外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士學(xué)習(xí)Time-out相關(guān)制度及流程。(3)開展多種形式的安全意識(shí)教育，如觀看視頻、典型案例分析等。

對(duì)策三：強(qiáng)化Time-out相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)與考核

改善前：(1)新進(jìn)、輪轉(zhuǎn)人員對(duì)手術(shù)工作不熟悉，執(zhí)行不規(guī)范；(2)醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行Time-out意識(shí)不強(qiáng)。

對(duì)策實(shí)施：(1)針對(duì)Time-out制度及流程展開培訓(xùn)與考核，結(jié)果納入績(jī)效管理。(2)組織開展相關(guān)演練，并制作標(biāo)準(zhǔn)化視頻，上傳至院內(nèi)網(wǎng)，供醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)交流。

8 效果確認(rèn)

隨機(jī)抽查2017年3月共149臺(tái)手術(shù)，Time-out正確執(zhí)行146臺(tái)，手術(shù)切皮前Time-out正確執(zhí)行率為98%，目標(biāo)達(dá)成率為118%，進(jìn)步率為48.48%。

與此同時(shí)，臨床外科滿意度及患者滿意度均得到顯著提升，圈員解決問題能力、品管圈手法運(yùn)用等也有了明顯提高。

9 標(biāo)準(zhǔn)化

為了確保對(duì)策效果長(zhǎng)期、穩(wěn)定維持，將Time-out流程、Time-out核查制度納入標(biāo)準(zhǔn)化并在全院推廣。

10 檢討與改進(jìn)(表2)