縮短腰椎間盤(pán)后路鏡術(shù)后平均住院日

—— 李 晶 連淑萍 陳俊凱 趙樹(shù)軍 徐本惠 劉 婷 矯俊峰 寇 冠

曹佰順3 陸蘊(yùn)松3 梁立紅3 郭 林3 王 雪3 王 永3

1 主題選定

圈員采用權(quán)重評(píng)價(jià)法對(duì)主題評(píng)價(jià)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)，得到領(lǐng)導(dǎo)重視程度、重要性、迫切性、圈能力權(quán)重分別為28%、32%、27%、23%。

結(jié)合各維度權(quán)重，以評(píng)價(jià)法對(duì)4個(gè)備選主題進(jìn)行5-3-1評(píng)分，共11人參與，排名第1的“縮短腰椎間盤(pán)后路鏡術(shù)后平均住院日”為本期活動(dòng)主題。

名詞定義：腰椎間盤(pán)后路鏡術(shù)(Microendoscopic Discectomy，MED)即微創(chuàng)內(nèi)窺鏡下腰椎間盤(pán)髓核摘除術(shù)[1]。

衡量指標(biāo)：術(shù)后平均住院日是指患者自手術(shù)當(dāng)日開(kāi)始，至術(shù)后康復(fù)出院所需時(shí)間。

選題背景：據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)腰椎病患者已突破2億人，腰椎間盤(pán)突出癥患者占全國(guó)總?cè)藬?shù)的15.2%[2]。目前，腰椎間盤(pán)突出癥主要外科治療方式有開(kāi)放性手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)。其中，脊椎微創(chuàng)手術(shù)具有傷口小、出血少、病程短、安全可靠等優(yōu)點(diǎn)[3]，是目前微創(chuàng)脊椎手術(shù)常用方式之一。脊椎微創(chuàng)手術(shù)有多種，其中之一即微創(chuàng)內(nèi)窺鏡下腰椎間盤(pán)髓核摘除術(shù)(MED)，它可以有效減緩術(shù)后切口疼痛，縮短住院天數(shù)，減少住院費(fèi)用,提高患方滿意度[4-5]。長(zhǎng)春骨傷醫(yī)院自2005年開(kāi)展MED以來(lái)，已成功開(kāi)展10 000余例MED手術(shù)，截止 2016年10月，所有行MED患者平均術(shù)后住院日為9天。有文獻(xiàn)稱，國(guó)內(nèi)MED術(shù)后平均住院天數(shù)為8.3天[6]，國(guó)外MED術(shù)后平均住院天數(shù)低至5天[7]。由此可見(jiàn)，該院MED術(shù)后平均住院天數(shù)有較大改進(jìn)空間。

圖1 MED術(shù)后照護(hù)流程

2 活動(dòng)計(jì)劃擬定(略)

3 現(xiàn)狀把握

3.1 MED術(shù)后照護(hù)流程(圖1)分析

3.2 數(shù)據(jù)收集結(jié)果分析

全體圈員采用腦力激蕩法，結(jié)合流程改善重點(diǎn)，列出各項(xiàng)可能造成MED術(shù)后平均住院日延長(zhǎng)的不良因素，并對(duì)其進(jìn)行定義，包括醫(yī)生術(shù)后評(píng)估不全面；護(hù)士術(shù)后未測(cè)量生命體征；護(hù)士未評(píng)估術(shù)后切口引流情況；護(hù)士未評(píng)估術(shù)后不適癥狀；醫(yī)生囑術(shù)后臥床7天；康復(fù)師術(shù)后未介入；醫(yī)護(hù)未指導(dǎo)；患者不配合；未進(jìn)行術(shù)后宣教指導(dǎo)；手術(shù)不順利；患者要求拆線后出院等。查檢時(shí)，遇到缺陷項(xiàng)目中未列出的項(xiàng)目，將實(shí)際發(fā)生的項(xiàng)目名稱記錄在其他情況欄；若出現(xiàn)多個(gè)缺失項(xiàng)目同時(shí)發(fā)生，則同時(shí)在相應(yīng)項(xiàng)目欄內(nèi)登記。

2016年12月2日-14日8:30—16:30，圈員依據(jù)查檢表，在脊柱中心通過(guò)詢問(wèn)主治醫(yī)生及病歷查閱方式普查行MED患者46例。通過(guò)數(shù)據(jù)匯總得出，MED術(shù)后平均住院日約為9天。以缺失項(xiàng)發(fā)生頻數(shù)高低排序，造成MED術(shù)后平均住院日延長(zhǎng)的原因依次為：醫(yī)生囑術(shù)后臥床7天，功能鍛煉不足，患者要求拆線后出院，手術(shù)不順利，護(hù)士術(shù)后評(píng)估不到位，醫(yī)生術(shù)后評(píng)估不全面，未進(jìn)行術(shù)后宣教指導(dǎo)。依據(jù)80/20法則，改善前兩項(xiàng)累計(jì)百分比達(dá)81.43%的問(wèn)題，分別為：醫(yī)生囑臥床7天和功能鍛煉不足。

4 目標(biāo)設(shè)定

經(jīng)測(cè)算，本期圈能力為71.27%。根據(jù)公式，目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn)×圈能力=9-9×81.43%×71.27%=3.77。但經(jīng)文獻(xiàn)查證，MED術(shù)后平均住院日受多種因素影響，最佳改善天數(shù)為兩天，故決定將目標(biāo)值設(shè)定為：2017年6月30日之前將MED術(shù)后平均住院日由9天縮短為7天。

5 解析

5.1 針對(duì)醫(yī)生囑臥床7天

5.1.1 原因分析(圖2)

5.1.2 要因分析 列出每張卡片的箭頭出、進(jìn)連續(xù)數(shù)，找出關(guān)鍵中間因素和末端因素絕對(duì)值≥2的卡片，選出5項(xiàng)要因：對(duì)自己手術(shù)無(wú)信心，未嚴(yán)格執(zhí)行循證醫(yī)學(xué)，無(wú)專家指導(dǎo)，未規(guī)范作業(yè)流程，相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)少。

5.1.3 真因驗(yàn)證 對(duì)5條要因一一進(jìn)行定義，制作查檢表，根據(jù)“三現(xiàn)”原則赴現(xiàn)場(chǎng)查證，依據(jù)80/20法則，認(rèn)為造成醫(yī)生囑臥床7天的真因?yàn)椋何磭?yán)格執(zhí)行循證醫(yī)學(xué)，未規(guī)范作業(yè)流程，無(wú)專家指導(dǎo)，對(duì)自己手術(shù)無(wú)信心。

5.2 針對(duì)功能鍛煉不足

5.2.1 原因分析(圖3)

5.2.2 要因分析 圈員按重要5分、一般3分、不重要1分進(jìn)行評(píng)分，共11人參與，根據(jù)80/20法則，選出7個(gè)要因：患者害怕疼痛，患者營(yíng)養(yǎng)攝入不足，康復(fù)師未介入，護(hù)士知識(shí)缺乏，護(hù)士未執(zhí)行術(shù)前、術(shù)后指導(dǎo)，缺乏功能鍛煉輔助工具，缺乏團(tuán)隊(duì)資源。

5.2.3 真因驗(yàn)證 對(duì)7條要因一一進(jìn)行定義，制作查檢表，根據(jù)“三現(xiàn)”原則赴現(xiàn)場(chǎng)查證，依據(jù)80/20法則，認(rèn)為造成功能鍛煉不足的真因有：康復(fù)師未介入，患者害怕疼痛，患者營(yíng)養(yǎng)攝入不足，缺乏團(tuán)隊(duì)資源，缺乏功能鍛煉輔助工具。

6 對(duì)策擬定

針對(duì)真因，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，圈員通過(guò)召開(kāi)頭腦風(fēng)暴會(huì)議廣泛擬定對(duì)策，見(jiàn)表1。結(jié)合表1，將相同或相近對(duì)策進(jìn)行整合，共形成5大對(duì)策群組：(1)改良傳統(tǒng)術(shù)式，組織循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)與考核；(2)制定康復(fù)計(jì)劃，制作功能鍛煉抬腿架；(3)建立心理疏導(dǎo)團(tuán)隊(duì)，落實(shí)評(píng)估；(4)合理調(diào)配膳食；(5)建立跨團(tuán)隊(duì)整合照護(hù)管理小組。

圖2 醫(yī)生囑臥床7天原因分析

圖3 功能鍛煉不足原因分析

7 對(duì)策實(shí)施與檢討

對(duì)策一：改良傳統(tǒng)術(shù)式，組織循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)與考核

改善前：后路鏡手術(shù)流程對(duì)術(shù)后患者住院天數(shù)未明確，加之專家指導(dǎo)少，醫(yī)師不了解循征醫(yī)學(xué)知識(shí)，憑借工作經(jīng)驗(yàn)告知術(shù)后患者臥床7天方可下床活動(dòng)。

對(duì)策實(shí)施：邀請(qǐng)外院專家來(lái)院指導(dǎo)教學(xué)，并培訓(xùn)循征醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)，培訓(xùn)后考核。同時(shí)，將原有腰椎間盤(pán)后路鏡下突出髓核摘除術(shù)改良為腰椎間盤(pán)后路鏡下突出髓核摘除、纖維環(huán)縫合術(shù)，此項(xiàng)技術(shù)能有效減少?gòu)?fù)發(fā)率。

效果確認(rèn)：患者住院天數(shù)由9天縮短至8天，醫(yī)生囑臥床7天由42.86%降低至21.74%。

對(duì)策二：制定康復(fù)計(jì)劃，制作功能鍛煉抬腿架

改善前：(1)術(shù)后患者功能鍛煉指導(dǎo)工作由護(hù)士進(jìn)行，康復(fù)師未介入；(2)患者進(jìn)行功能鍛煉時(shí)，需做直腿抬高動(dòng)作，因無(wú)輔助工具，造成患者功能鍛煉不足。

對(duì)策實(shí)施：康復(fù)師術(shù)前訪視患者，制定康復(fù)計(jì)劃并記錄于追蹤表，患者手術(shù)當(dāng)日和術(shù)后第1天使用動(dòng)靜脈足泵，第2天給予協(xié)助主動(dòng)或被動(dòng)鍛煉；制作腰椎康復(fù)訓(xùn)練手冊(cè)，發(fā)放給出院患者使用；制作輔助工具，協(xié)助患者進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練；制作白鋼材質(zhì)抬腿架，臨床使用時(shí)發(fā)現(xiàn)易傾倒、不穩(wěn)固且易劃傷皮膚，后改良為木質(zhì)抬腿架，托舉下肢穩(wěn)固，操作安全、便捷。

效果確認(rèn)：患者功能鍛煉不足由58.7%降低至43.47%。

對(duì)策三：建立心理疏導(dǎo)團(tuán)隊(duì)，落實(shí)評(píng)估

改善前：患者因恐懼、焦慮等，擔(dān)心活動(dòng)后切口疼痛及加重出血，不愿進(jìn)行功能鍛煉。

對(duì)策實(shí)施：由心理師進(jìn)行心理疏導(dǎo)員培訓(xùn)并考核，成績(jī)優(yōu)異者頒發(fā)證書(shū)。由心理疏導(dǎo)員對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)卷評(píng)估并記錄，針對(duì)焦慮患者制作“手術(shù)流程早知道”，針對(duì)效果差的患者由專家親自指導(dǎo)。護(hù)士依據(jù)疼痛量表進(jìn)行評(píng)分，遵醫(yī)囑給予止痛藥物。

效果確認(rèn)：患者功能鍛煉不足由43.47%降低至26.09%。

對(duì)策四：合理調(diào)配膳食

改善前：術(shù)后患者飲食指導(dǎo)由護(hù)士進(jìn)行口頭宣教，未得到營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)，無(wú)營(yíng)養(yǎng)宣教手冊(cè)；患者手術(shù)后臥床，害怕排便困難，控制飲食量。

對(duì)策實(shí)施：與營(yíng)養(yǎng)師討論制作宣教手冊(cè)及脊柱中心營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表，術(shù)前進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，制定營(yíng)養(yǎng)套餐并更新至電子平臺(tái)，供患者選用。針對(duì)術(shù)后擔(dān)心床上排便、故意限制飲食量患者，將固體食物改為液體醫(yī)學(xué)膳食配方，投入臨床使用，效果良好。

效果確認(rèn)：患者功能鍛煉不足由26.09%降低至23.91%，住院天數(shù)由8天縮短至7天。

對(duì)策五：建立跨團(tuán)隊(duì)整合照護(hù)管理小組

改善前：由護(hù)士進(jìn)行功能鍛煉指導(dǎo)，康復(fù)師未介入；患者心理安慰由護(hù)士進(jìn)行，無(wú)專業(yè)心理師；部分患者限制飲食量，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)攝入不足。

表1 對(duì)策擬定

注：全體圈員依據(jù)可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性對(duì)擬定對(duì)策進(jìn)行評(píng)分，總分165分，依據(jù)80/20法則，132分以上為可行對(duì)策。

對(duì)策實(shí)施：由醫(yī)師、護(hù)師、康復(fù)師、心理師、營(yíng)養(yǎng)師組合成跨團(tuán)隊(duì)整合照護(hù)管理小組，執(zhí)行秘書(shū)現(xiàn)場(chǎng)督查，對(duì)存在問(wèn)題由負(fù)責(zé)人填寫(xiě)持續(xù)改進(jìn)表并落實(shí)整改。

效果確認(rèn)：患者住院天數(shù)為7天，功能鍛煉不足由23.91%降低至19.57%.

8 效果確認(rèn)

2017年6月17日-30日的8:30-16:30，圈員依據(jù)查檢表，在脊柱中心通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)查看、詢問(wèn)主治醫(yī)師及病歷查閱方式普查行MED患者46例。通過(guò)數(shù)據(jù)匯總得出，MED術(shù)后平均住院天數(shù)為7天，目標(biāo)達(dá)成率為100%，進(jìn)步率為22.22%。

比較得知，“醫(yī)生囑臥床7天”“功能鍛煉不足”均得到了有效改善，尤其是“醫(yī)生囑臥床7天”受改良傳統(tǒng)術(shù)式和培訓(xùn)醫(yī)生循證醫(yī)學(xué)知識(shí)等對(duì)策影響，已不在改善重點(diǎn)范圍內(nèi)。

改善后MED術(shù)后照護(hù)流程見(jiàn)圖4。

與此同時(shí)，圈員在品管手法運(yùn)用、和諧程度、凝聚力、愉悅感、溝通配合能力、責(zé)任感、積極性、解決問(wèn)題能力等方面均有明顯提升。

9 標(biāo)準(zhǔn)化

1個(gè)有效對(duì)策被列入標(biāo)準(zhǔn)化，即腰椎間盤(pán)后路鏡圍手術(shù)期照護(hù)流程作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)書(shū)。針對(duì)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)書(shū)進(jìn)行人員教育訓(xùn)練,參與率達(dá)100%，知曉率達(dá)100%。

10 檢討與改進(jìn)

活動(dòng)檢討與改進(jìn)見(jiàn)表2。

下一期活動(dòng)主題：提高術(shù)后臥床患者功能鍛煉依從性。

表2 活動(dòng)檢討與改進(jìn)

圖4 改善后MED術(shù)后照護(hù)流程