國外慢性病防控能力評估指標體系研究*

——王 苗 霍俊峰 任澤萍 李 金 孔軍輝*

慢性非傳染性疾病(簡稱慢性病)包括心腦血管疾病、腫瘤、糖尿病、慢性呼吸道疾病、關節炎等，已經成為全球疾病死亡的主因(占70%以上)，而且80%慢性病死亡發生在中低收入國家[1-2]。由于慢性病病程較長，遷延不愈，給各國帶來沉重經濟和社會負擔。2015年9月，WHO在聯合國可持續發展峰會上提出到2030年慢性病死亡率降低1/3的目標。實現這個目標，需了解各國慢性病防控能力基本情況，找出優劣勢，提高各國慢性病防控應對能力。

自2000年伊始，WHO對其成員國先后進行了5次慢性病防控能力調查，形成了一套切實可行的評估體系。隨后，美國慢性病預防和健康促進中心就中低收入國家現狀提出了新的評價體系。同時，一些學者還針對慢性病防控計劃實施能力進行了系統性評價。但是，由于各國經濟水平、衛生狀況、基礎設施建設、疾病負擔、疾病死因等存在較大差異，建立適合各國國情的評估框架勢在必行。本研究總結和對比了國外慢性病防控能力評估指標體系，以期為建立適合我國國情的慢性病評估指標體系奠定基礎。

1 慢性病防控能力評估

1.1 WHO 慢性病防控能力評估體系

1.1.1 發展進程 2000年，WHO首次調查慢性病防控能力分為問卷調查和定性訪談兩部分。問卷的發放范圍涵蓋194個成員國，問卷內容共分為11部分，指標體系包括健康指標、政策和實施計劃、立法、信息系統和統計、防控體系和資金來源、國家指南、服務的可獲得性、人力資源、非政府組織的角色、監測和評價能力、藥物的可獲得性等[3]。定性訪談采用結構和半結構相結合的方式，范圍涵蓋5大洲30個中低收入國家。

圖1 中低收入國家慢性病防控能力評估工具評估流程

2005年，開展的第2次慢性病防控能力評估，定量調查覆蓋了除西太平洋地區外的所有成員國。問卷內容共分為9大部分，包括國家組織機構、立法、國家政策和實施計劃、國家衛生目標、健康監測體系、社區慢性病防控計劃、國家行動計劃實施、國家指南和經費支持等[4]。定性訪談是在東地中海和歐洲以外的國家中選擇26個作為調查對象，采用半結構式訪談方式[4]。

2009年，WHO更新了國家慢性病防控能力評估框架，主要包括5大部分，以問卷調查為主[5]。 在2013年和2015年調查中，均對能力評估框架進行了調整[6-7]。2015年采用網絡問卷，內容包括公共衛生體系建設、國家政策、健康信息系統和監測、醫療衛生體系等4部分。在2015年調查中，WHO要求各成員國提供慢性病防控方面的支持性信息，以確定其成就及優劣勢[7]。

1.1.2 評估流程及方法 2000年—2015年，WHO不斷更新評估體系框架，調查方法也不斷完善。問卷編制過程經過了嚴密的專家咨詢、國家調查和內容評價，并多次在WHO世界技術大會上進行討論，最終使194個WHO成員國的衛生部或其他慢性病主管部門在WHO網站上完成網絡問卷填寫。WHO在調查年度的第二季度將網絡權限開放給各成員國，并要求在規定時間內完成所有調查問卷并提交。為提高問卷質量，各成員國成立專家團隊，對問卷中提及的問題進行詳細解釋和評價。為確保信息的可靠性和完整性，各成員國還需提交相關支持性文件。

各成員國提交調查問卷后，WHO秘書處對問卷的完整性、可靠性及支持性文件進行多輪篩選和評估。當問卷結果與支持性文件有差別時，要求成員國進行信息確認；若缺少支持性文件或問卷選項缺失時，要求成員國進行信息補充。經過WHO秘書處與各成員國的多次溝通，問卷完成率達到90%以上。

1.1.3 結果評價 2015年全球調查結果指出了當前全球慢性病防控面臨的挑戰：缺乏關鍵資源，多部門合作薄弱，政策制定和實施差別較大，缺乏規范的人群監測體系，慢性病治療和管理服務不足，監測計劃目標不明確。總體而言，高收入與低收入國家之間能力差異顯著，尤其是低收入國家能力極度薄弱，政策制定缺失，衛生服務水平偏低。

1.2 中低收入國家慢性病防控能力評估體系

WHO于2012年提出了慢性病防控全球行動計劃(2012 Global Action Plan)，措施之一就是要加強國家慢性病防控能力建設，重點支持中低收入國家。由于中低收入國家現況存在較大異質性，且慢性病負擔差別較大，各國面臨挑戰不相同，因此中低收入國家需對財政、基礎設施、人力、組織機構等進行深入調查。為此，美國慢性病預防和健康促進中心在2015年提出了新的慢性病防控能力評估工具(NCD tool)，并在莫桑比克、哥倫比亞和多米尼加共和國進行了調查[8]。

該評估工具共包括6大部分：人口統計學信息和慢性病疾病負擔，國家衛生系統基礎建設和基本醫療服務，勞動力能力建設，監測和健康信息，國家計劃、政策和項目實施管理，合作等。評價流程由兩部分構成，需要多人、多機構共同參與。第一部分為內部預評估，包括數據回顧與收集以及相關衛生機構慢性病工作聯系人的確認，該部分是在現場調查前幾周完成，旨在使調查點工作人員熟知評估內容，并對現場評估工作做出妥善安排。第二部分為國內現場評估，包括情況匯報、技術組面談會議、面對面訪談、監測數據和監測報告的客觀評價及隨訪。具體流程見圖1。

1.3 兩種評估體系對比分析

WHO 慢性病防控能力評估系與中低收入國家慢性病防控能力評估體系對比情況見表1。兩種評估體系均涵蓋了國家衛生系統基礎設施建設、慢性病政策和計劃管理情況、慢性病監測和調查信息等3個領域，每一領域內的調查指標大致相同，指標也具有較好效度。

不同之處在于WHO 評估體系更加重視醫療衛生系統慢性病檢測、治療、康復能力，全面調查各國慢性病診療指南制定情況、慢性病早發現早治療能力、慢性病檢測設備的可及性、診療藥物可及性、腫瘤監測情況以及相關疫苗計劃等。而中低收入國家慢性病防控能力評估體系更加注重慢性病疾病負擔、慢性病防控人力能力建設以及與合作機構的現狀。

表1 中低收入國家慢性病防控能力評估體系與WHO評估體系對比

通過對比發現，WHO 評估體系具有普遍性，尤其適用于醫療衛生系統更為完善和先進的中高收入國家，在評價慢性病預防監測能力的同時，也看重慢性病治療康復等醫療水平。NCD tool設計初衷是評估中低收入國家的慢性病防控能力，但限于收入狀況和醫療水平，故綜合了所調查國家的疾病嚴重程度、負擔能力以及尋求合作的能力。

2 慢性病防控計劃實施能力評估

通過選擇并建立符合本國國情的慢性病防控能力評估體系，同時制訂和落實防控計劃。為確保全國和各地區慢性病防控計劃的有效發展和實施，美國慢性病協會2008年啟動了全國技術支撐和評估計劃(State Technical Assistance and Review Program，簡稱STAR)[9]。STAR評估并不注重防控計劃各項內容的評估，而是著眼于防控計劃整體性的評價以及防控計劃實施人員的經驗和能力的評定。STAR實施過程由自評和現場專家評議兩部分組成，現場專家評議由經驗豐富的慢性病防控小組進行為期4天的現場訪問，通過面對面訪談的方式對國家或地區慢性病防控計劃開展能力進行評估。根據現場評估結果，就慢性病防控計劃現狀、績效及改進建議等形成最終報告。

防控計劃整體評價采用美國慢性病防控綜合方案框架。見表2。

防控計劃實施人員經驗和能力評定采用慢性病實施能力評價框架(The Competencies for Chronic Disease Practice)，包括創建支持力、設計能力、政策影響力、領導力、人員管理能力、資源管理能力和公共衛生科學利用能力。此部分的評價并不是期望每名慢性病防控人員具備全部技能，而是明確各人員未來發展方向，以此來增強慢性病防控計劃的實施效果。

STAR評價具有突出優勢。首先，通過自評，各地區能夠對慢性病防控資源、優勢、劣勢、機遇、發展和障礙有全面了解，對今后發展方向有基本性定位。其次，通過實地現場評審，專家小組能夠從外部視角給予客觀性發展建議，也能夠就優秀實踐經驗和方法、政策同其他地區開展經驗交流。

3 結語

WHO和部分國家、地區在慢性病防控能力評估體系上做出了諸多嘗試，形成了各具特色和優勢的防控能力評估框架。總體而言，評估都以國家為對象，評估內容較宏觀，若應用到某一地區或機構，還需進一步探索和實踐研究。

自2009年伊始，我國也開展了全國疾控系統慢性病防控基本情況調查，但是調查范圍和內容較局限，尚未形成獨有的評價指標框架。國內關于慢性病防控能力的文獻報道最早見于2011年，但基本都是現狀分析，沒有統一的指標和體系，難以進行橫縱向對比，無法確定下一步工作重點[10-12]。由于我國各省市經濟水平發展不一、醫療衛生狀況相差較大。若深入開展全國范圍內的評估，需在借鑒WHO 評估體系以及中低收入國家評估體系的基礎上，結合全國慢性病發病、死亡特點以及國家防控策略和行動方案，制定出切實可行的防控評估指標和體系框架,便于更好地進行橫縱向對比分析。若單一省份開展慢性病防控能力評估，可視經濟水平參考WHO 評價體系或中低收入國家評估體系。

表2 慢性病防控綜合方案框架