負壓封閉引流聯合高壓氧治療對難愈性創面的影響

唐 屈，陶宏軍，譚 加，劉思怡，張小紅

正常創面愈合過程中會經歷抗感染、結締組織再生、肉芽組織形成重新覆蓋，其中有些過程需要足夠的氧氣和血液，如沒有足夠的氧氣供給或血液循環不足，將形成難愈性創面，甚至進展成為慢性潰瘍、皮下脂肪液化等情況，最終結局是影響機體功能的恢復及解剖學的完整性[1-2]。肉芽組織的生長、抗感染等過程都需要氧氣的參與，因此低氧是導致難愈性創面形成的重要因素[3]。難愈性創面的傳統治療方法是清創換藥、植皮、促進肉芽組織的生長，這些方法雖然可以促進創面的愈合，但是愈合時間較長，且容易留下瘢痕，對患者皮膚的美觀及功能造成嚴重影響[4]。高壓氧治療(HBOT)是指增加皮膚和周圍組織的氧氣量，從而促進創面愈合，廣泛應用于各種創面的臨床治療[5]。負壓封閉引流(VSD)是對創面修復的新技術，可縮短創面愈合時間，還可改善創面愈合皮膚的色素沉著[6]。VSD具有操作簡單、術后不良反應少等優點，還能縮短患者的住院時間、減輕痛苦。如今對VSD或HBOT治療難愈性創面的研究較多，但是兩者聯合應用在臨床上尚無確切的報道。本研究探討VSD聯合HBOT對難愈性創面愈合的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月—2017年12月我院燒傷整形科收治150例難愈性創面患者的臨床資料進行回顧性分析。①納入標準：創面不愈合>1個月者；創面直徑>3 cm；年齡>18歲；患者及家屬均簽署知情同意書。②排除標準：患有嚴重肝、腎功能不全者；患有惡性腫瘤者；患有自身免疫疾病者；近期使用免疫抑制劑、糖皮質激素及化學治療藥物者；低蛋白血癥者；空腹血糖>8 mol/L；臨床資料不完整者。根據不同治療方式將患者分為A、B和C組，每組50例。A組男28例，女22例；年齡18～60(28.56±3.84)歲；創面時間31～120(36.58±2.82)d；創面面積最小3.24 cm×0.96 cm，最大6.68 cm×8.56 cm，平均(4.28±1.82)cm2。B組男29例，女21例；年齡19～65(27.93±3.72)歲；創面時間35～116(36.94±2.57)d；創面面積最小3.33 cm×1.12 cm，最大6.76 cm×8.67 cm，平均(4.30±1.86)cm2。C組男27例，女23例；年齡18～62(28.48±3.81)歲；創面時間33～121(37.17±2.75)d；創面面積最小3.31 cm×0.98 cm，最大6.74 cm×8.62 cm，平均(4.29±1.76)cm2。3組性別、年齡、創面時間和創面面積比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準同意。

1.2治療方法 3組均給予對癥支持治療，抗生素預防感染等，皮移植前對創面進行細菌培養。

1.2.1A組：采用傳統換藥方法。徹底清除創面的壞死組織、分泌物等，然后再用過氧化氫、氯化鈉注射液沖洗創面，最后將敷料用聚維酮碘浸濕，敷在創面上，并進行包扎，每天換藥1次，換藥時觀察創面有無分泌物；創面新鮮肉芽組織完全覆蓋創面后，給予皮移植封閉創面。

1.2.2B組：采用單獨VSD治療。同A組方式進行清創后，根據創面的大小及形狀對VSD敷料進行剪裁，然后將敷料與創面充分接觸，在創面周圍用絲線VSD敷料和創緣皮膚間斷縫合固定。用干凈的敷料將創面周圍皮膚擦凈，用半透膜將VSD敷料及創緣2 cm以上的皮膚緊貼密封，在距離創緣3 cm處留置硅膠引流管。最后連接負壓器，壓力調至130～450 mmHg，負壓可使VSD敷料收縮，且使創面滲液流出為最佳，檢查有無漏氣現象，24 h持續負壓狀態。在負壓吸引過程中，密切觀察負壓封閉吸引情況，如吸引無效時，應及時處理。持續吸引6～7 d將VSD敷料拆除，若肉芽組織的生長情況好、創面無分泌物，可行皮移植封閉創面。VSD期間，應每天用肝素對引流管進行沖洗，避免管道堵塞。

1.2.3C組：采用VSD聯合HBOT治療。清創方法同A組，VSD方法同B組。加壓前檢查壓縮空氣是否充足、檢查閥門、艙門各個系統環節，檢查完畢確認無誤后，將患者用純棉被包裹，抬入高壓氧艙內，經面罩吸氧，關閉艙門。高壓氧艙壓逐漸升至0.2 MPa，加壓時間為20 min，過程中注意加壓速度，觀察患者的變化并詢問患者的感受。穩壓期持續90 min，包括吸氧30 min、休息5 min、吸氧30 min、休息5 min、吸氧20 min。減壓時間為33 min，逐漸減壓。高壓氧治療1/d，共治療10次。

1.3療效評定標準[7]①愈合：創面結痂脫落，皮膚顏色與正常皮膚相近。②顯效：創面肉芽組織生長良好，創面縮小80%以上。③好轉：創面有肉芽組織生長，但仍有少量分泌液，創面縮小達到50%。④無效：經過治療后創面無好轉，甚至更嚴重。總有效率=(愈合+顯效+好轉)/總例數×100%。

1.4觀察指標 觀察比較3組的治療相關指標，包括傷口愈合時間、住院時間以及肉芽組織覆蓋創面80%以上所用的覆蓋時間。比較3組治療后肉芽組織內巨噬細胞數及血管內皮生長因子(VEGF)的標記指數。①巨噬細胞數：3組同一時間點，各取3張切片，進行免疫組化染色，并在顯微鏡下觀察，細胞核、細胞質中含黃色顆粒者為CD68的表達陽性細胞，隨機選取高倍視野(×200)進行巨噬細胞計數。②VEGF的標記指數：3組同一時間點，各取3張切片，進行免疫組化染色，并在顯微鏡下觀察，細胞質出現褐色者為VEGF表達陽性細胞，隨機選取高倍視野(×200)進行VEGF染色陰性和陽性細胞計數，計算出標記指數；標記指數=陽性細胞/(陽性細胞+陰性細胞)。

2 結果

2.1臨床療效比較 B組和C組的臨床總有效率高于A組，且C組高于B組(P<0.05)。見表1。

表1 3組難愈性創面患者的臨床療效比較[例(%)]

注：A組采用傳統換藥方法，B組采用單獨負壓封閉引流治療，C組采用負壓封閉引流聯合高壓氧治療；與A組比較，aP<0.05；與B組比較，cP<0.05

2.2治療相關指標比較 B組和C組的傷口愈合時間、住院時間以及肉芽組織覆蓋創面80%以上所用的覆蓋時間明顯短于A組，且C組短于B組(P<0.05)。見表2。

表2 3組難愈性創面患者的治療相關指標比較

注：A組采用傳統換藥方法，B組采用單獨負壓封閉引流治療，C組采用負壓封閉引流聯合高壓氧治療；與A組比較，aP<0.05；與B組比較，cP<0.05

2.3巨噬細胞數及VEGF的標記指數比較 3組間巨噬細胞數比較差異無統計學意義(P>0.05)。B組和C組VEGF的標記指數高于A組，且C組高于B組(P<0.05)。見表3。

表3 3組難愈性創面患者治療后肉芽組織內巨噬細胞數及VEGF的標記指數比較

注：A組采用傳統換藥方法，B組采用單獨負壓封閉引流治療，C組采用負壓封閉引流聯合高壓氧治療；VEGF為血管內皮生長因子；與A組比較，aP<0.05；與B組比較，cP<0.05

3 討論

慢性難愈性創面的病因目前尚不清楚，一般認為在各種外在和內在的影響因素下，創面不能通過正常的愈合過程而達到愈合，進入病理炎性反應狀態，進一步使創面長時間不愈，具有治療困難、病程長、患者治療痛苦的特點[8]。難愈性創面是燒傷整形科的一種常見疾病，發病率高、治療周期長、臨床效果差。正常創面愈合是由多種細胞、細胞外基質及細胞因子等共同參與，并高度協調、調控的復雜生物學過程[9]。需要經歷抗感染、消除炎癥、結締組織基質再生、血管生成和重新覆蓋的有序過程。近年來，國內外在難愈性創面愈合方面出現了較多的新概念和治療方法，主要治療手段包括外科手術治療、物理治療、藥物治療、基因治療、干細胞治療、組織工程治療、新型敷料應用等[10-11]。

VSD技術是負壓創面治療的關鍵技術，在全國廣泛應用于創傷外科、骨科、普外科、燒傷科等各類急性和慢性創面的治療[12-14]。VSD技術能將創面的細菌、壞死組織等分泌物及時引流，保持創面濕潤、清潔，減少毒素吸收；并通過改善局部微循環，減輕創面和周圍組織水腫，促進肉芽組織生長；但是其具體的分子生物學機制研究較少。同時有國內外學者報道VSD的封閉環境有可能促進厭氧菌的生長，而不利于創面愈合[15-16]。在國內外也有學者通過動物實驗和臨床實驗證明HBOT對難愈性創面的療效[17-18]。HBOT在足夠動脈血流的條件下，可有效增加氧氣的可利用率。HBOT期間，氧氣穿透皮膚能力增強，并進一步增加運送到組織內的氧氣，動脈氧分壓的增加可引起血管舒張，毛細血管內壓力降低，使含氧量高的血液進入組織，促進血管生成、膠原合成及創面愈合[19-20]。HBOT的這一特點可彌補VSD在密閉環境下厭氧菌生長的弊端。有研究報道顯示，HBOT可減輕非缺血性組織水腫，促進成纖維細胞功能、局部微血管生成和肉芽組織形成[21]。張志云等[22]研究顯示，VSD聯合局部氧療可縮短重度壓瘡創面愈合時間，提高治愈率。孫伯語等[23]研究提示，VSD聯合局部氧療可促進糖尿病慢性創面修復，提高臨床療效。

本研究結果顯示，VSD聯合HBOT的臨床總有效率明顯高于單獨VSD和傳統換藥治療；提示VSD聯合HBOT可提高對難愈性創面的治療效果，與白永強等[24]和張穩存等[25]研究結果一致。VSD聯合HBOT的傷口愈合時間、住院時間以及肉芽組織覆蓋創面80%以上所用的覆蓋時間明顯短于單獨VSD和傳統換藥治療；提示VSD聯合HBOT可促進肉芽組織生長，加速創面愈合。VSD聯合HBOT的VEGF的標記指數高于單獨VSD和傳統換藥治療；提示VSD聯合HBOT可提高創面微循環的血流速度，促進血管的新生。孫亞楠等[26]研究表明，VSD可提高創面的血流情況，擴張微血管，改善血液循環。肉芽組織內新生血管密度增加，血運加快，不僅可以增加創面新生肉芽組織的新陳代謝，還可增加血管的抵抗力，改善組織供氧，促進肉芽組織的生長。因此，血管的形成是肉芽組織形成及生長的關鍵。

綜合所述，VSD聯合HBOT可縮短難愈性創面的愈合時間及住院時間，提高創面治愈率。由于難愈性創面的發展過程較復發，加上本次研究的樣本量較少，研究結果具有一定的局限性，在后續研究中可以擴大樣本量，驗證研究結果的準確性。