腹膜代陰道與乙狀結腸代陰道成形術治療先天性無陰道的近期效果及術后性生活質量比較

惠 艷，楊 敏，成 靜

先天性無陰道是一種較為常見的先天性疾病，具體致病原因尚未清楚[1]。但結合以往臨床研究可知，先天性無陰道主要因雙側副中腎管發育不全或尾端發育不良導致，而先天性閉經和性交困難則為其主要典型的臨床表現，故重建陰道解決患者月經和性生活而改善患者生育能力是治療先天性無陰道的關鍵[2-3]。近年來，隨著醫學技術的不斷進步和發展，多種重建陰道的手術方案逐漸被人們所認識，其臨床價值也在多項研究中被證實，但不同手術方案的治療效果存在一定差異，故選擇最為安全有效的陰道重建方案，提高先天性無陰道患者的治療效果以及改善預后是目前臨床的研究重點[4-5]。本文通過回顧性分析82例先天性無陰道患者的臨床及隨訪資料，旨在探討腹腔鏡下腹膜代陰道與乙狀結腸代陰道成形術對先天性無陰道的近期療效及患者術后性生活質量的影響，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1月—2016年12月我院收治的82例先天性無陰道患者作為研究對象，所有患者均為女性。①納入標準：均符合臨床上先天性無陰道的明確診斷標準[6]；均為首次接受腹腔鏡下手術治療且符合手術標準[7]；本研究經醫院倫理委員會批準；所有患者均知曉本研究并簽署知情同意書。②排除標準：存在嚴重原發性肝、腎、心、肺、腦等器官功能障礙者；存在其他婦科疾病者；存在惡性腫瘤者；臨床及隨訪資料不完整者。并根據手術方案將患者分為對照組40例和觀察組42例。其中對照組年齡18～34(22.12±5.30)歲；觀察組年齡20～30(22.42±5.48)歲。兩組的年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 所有患者術前均完善相關臨床實驗室及影像學檢查，且進行了相應腸道準備。所有患者術前3 d采取流質飲食，術前2 d服用抗生素治療，術前1 d晚上和手術當日清晨均予0.01%溫肥皂水清潔灌腸腹，完善術前準備行手術治療。對照組行腹腔鏡下腹膜代陰道成形術，患者麻醉成功后取膀胱截石位，分別進行腹部和陰部手術；首先陰部組采用相應工具在陰道處女膜環凹陷處做長4～5 cm的弧形切口，并分離尿道膀胱與直腸間隙，使人工陰道洞穴可容3～4指；與此同時，腹部組探查腹腔，在盆底腹膜處橫行剪開約5 cm，同時將膀胱尿道與直腸間隙分離，與下段分離組會合，完成造穴。造穴完成后，腹部組在膀胱與直腸間腹膜皺襞上緣正中做長4～5 cm的橫向切口，且保留其四周游離腹膜面積大小以能牽引到人工陰道口適合。此后由陰部組通過盆腔腹膜牽引線牽引腹膜至人工造穴外口，與前庭黏膜切口皮膚做間斷縫合。縫合結束后，關閉盆腔腹膜形成陰道，并將前方膀胱頂部、側方輸卵管系膜及后方直腸腹膜縫合，形成陰道頂端，陰道長度>15 cm，人工陰道內放置模具并固定，成形完畢，手術結束7 d后將模具取出，每日清潔消毒1次，持續放置3個月。觀察組行腹腔鏡下乙狀結腸代陰道成形術，患者麻醉成功后取膀胱截石位，分別進行腹部和陰部手術。首先造穴步驟同對照組，完成此操作后，腹部組平骶岬高度向上切取乙狀結腸15～20 cm，保留其動靜脈并游離系膜，閉合留置腹腔端乙狀結腸，下置作為陰道外口端的結腸腸管；上述操作完成后將會陰切口皮緣與游離腸管開口絲線對應間斷縫合，盆腔腹膜切口與切取的腸管壁對應固定，聚維酮碘消毒新形成陰道腔，并填塞凡士林紗布卷。人工陰道內放置模具并固定，成形完畢，手術結束7 d后將模具取出，每日清潔消毒1次，持續放置3個月。治療后兩組均需進行近期臨床療效、術后性生活質量以及并發癥的評定和記錄。性生活質量在所有患者術后隨訪1年后進行評定。

1.3觀察指標 根據資料中評定和記錄結果比較兩組的近期臨床療效、術后性生活質量和并發癥情況。近期療效包括患者手術情況(手術時間、術中出血量、術后進食時間、肛門排氣時間、尿管保留時間、術后住院時間)和治療效果。術后性生活質量按照女性性功能指數量表(FSFI-d)進行評價[8]，該量表包括性欲望、性喚醒、陰道潤滑度、性高潮、性交滿意度以及性交疼痛6個方面，得分>23分即表明性生活質量尚可。

2 結果

2.1手術情況比較 兩組的肛門排氣時間和尿管保留時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組的手術時間、術后進食時間和術后住院時間均明顯長于對照組，而術中出血量也較對照組多(P<0.01)。見表1。

表1 兩組先天性無陰道患者手術情況比較

注：對照組行腹腔鏡下腹膜代陰道成形術，觀察組行腹腔鏡下乙狀結腸代陰道成形術；與對照組比較，bP<0.01

2.2治療效果比較 兩組的分泌物過多、陰道攣縮、腹部會陰、感覺陰道較淺、性生活啟動時間以及陰道長度比較差異均無統計學意義(P>0.05)。觀察組分泌物異味患者明顯多于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組先天性無陰道患者的治療效果比較

注：對照組行腹腔鏡下腹膜代陰道成形術，觀察組行腹腔鏡下乙狀結腸代陰道成形術；與對照組比較，bP<0.01

2.3FSFI-d評分比較 兩組術后FSFI-d各方面評分與總評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組先天性無陰道患者治療后FSFI-d評分比較分)

注：對照組行腹腔鏡下腹膜代陰道成形術，觀察組行腹腔鏡下乙狀結腸代陰道成形術；FSFI-d為女性性功能指數量表

2.4并發癥發生情況 兩組術后并發癥總發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。且所有并發癥經相應處理后均消失，并未出現其他明顯嚴重并發癥影響患者恢復。見表4。

表4 兩組先天性無陰道患者術后并發癥發生情況[例(%)]

注：對照組行腹腔鏡下腹膜代陰道成形術，觀察組行腹腔鏡下乙狀結腸代陰道成形術

3 討論

分析以往大量臨床資料可知，因外界環境、遺傳等多種因素所致的先天性疾病種類及患者數量逐漸增多，對患者的生理及心理均可造成嚴重的影響，是目前臨床上值得重視的問題[9-10]。而先天性無陰道是臨床上嚴重影響女性生理和心理健康的疾病[11]。目前，對先天性無陰道的具體發病機制尚未完全清楚[12]。但分析既往病例資料可知，多數先天性無陰道患者除閉經和未能性交外，其內分泌和卵巢功能均正常，且存在正常的性心理，故采用手術方法建立新的陰道是先天性無陰道患者的主要治療方法[13-14]。

目前，臨床上對于陰道重建主要是陰道造穴以及在陰道穴內覆蓋某些組織代替正常陰道上皮來保證陰道的永久通暢[15]。而陰道重建的手術方案原則以微創、簡單而有效和并發癥較少等為主。隨著醫學技術的不斷進步和發展，多種手術方案逐漸被人們所認識，其中被用于替代陰道組織的替代物則主要為腸道和腹膜，其應用價值也在多項研究中被報道[16-18]。由于腸道的解剖位置較為合適，血液較為豐富，不易出現壞死，且因管腔較為寬大和分泌黏液的作用，對陰道的潤滑更為合適[19-20]；而腹膜采取較為方便，且一般術后未見明顯瘢痕，對患者心理可有一定的安慰作用，但關于兩者的對比研究目前尚未明確[21-22]。

本組研究結果顯示，觀察組的手術時間、術后進食時間和術后住院時間均明顯長于對照組，而術中出血量也較對照組多，由此可見，腹腔鏡下腹膜代陰道成形術治療先天性無陰道更具有微創性，符合以往研究結論[23]。本組研究結果還顯示，采用腹膜代陰道成形術治療的患者術后分泌物異味的發生率也較低，但兩組在術后1年的性生活質量比較卻無明顯差別，由此可見，采用腹膜代陰道成形術治療先天性無陰道患者的近期療效較乙狀結腸代陰道成形術更為顯著。結合以往研究可知，采用乙狀結腸代陰道成形術治療的患者因需采取腸道移植，故需要胃腸道醫生的配合，進一步加大了手術的難度，且因手術涉及范圍較廣，故手術時間可進一步延長并增加出血量。除此之外，因乙狀結腸代陰道成形術采用腸道作為代替組織，故其并發癥發生可能性也較大。本組研究結果顯示，采用乙狀結腸代陰道成形術治療患者的并發癥發生率為9.52%，以腸瘺為主，但采用腹膜代陰道成形術治療患者的并發癥發生率為5.00%，兩者比較無顯著差異，且所有患者的并發癥經相應處理后均全部消失，故提示該兩種方案均有一定的安全性。

綜上所述，腹腔鏡下腹膜代陰道成形術治療先天性無陰道的近期臨床效果較好，更具有微創性，且術后性生活質量尚可，具有一定的安全性。但本組研究所選樣本含量過小及研究時間過短，對于該手術方案是否存在遠期的不良預后尚未明確，故可加大樣本含量和延長研究時間進一步研究。