孕26周胎兒肺動(dòng)脈閉鎖宮內(nèi)介入治療1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

(青島大學(xué)附屬青島婦女兒童醫(yī)院，青島市婦女兒童醫(yī)院，山東 青島 266034 1 胎兒醫(yī)學(xué)中心； 2 超聲科； 3 心臟中心)

胎兒室間隔完整的肺動(dòng)脈閉鎖(PA/IVS)屬于嚴(yán)重復(fù)雜心臟畸形，中晚孕期胎兒肺動(dòng)脈狹窄宮內(nèi)繼續(xù)進(jìn)展將導(dǎo)致右心功能不全或右心衰竭，失去出生后雙心室手術(shù)機(jī)會(huì)，宮內(nèi)甚至引起胎兒水腫或胎死宮內(nèi)。宮內(nèi)肺動(dòng)脈瓣成形術(shù)可促進(jìn)胎兒右心室發(fā)育，降低出生后右心功能不全的發(fā)病率，提高雙心室手術(shù)成功率。青島市婦女兒童醫(yī)院對(duì)1例孕26+2周PA/IVS胎兒實(shí)施了宮內(nèi)介入手術(shù)，是目前國(guó)內(nèi)最小孕周的單中心胎兒PA/IVS宮內(nèi)介入治療，現(xiàn)對(duì)其診療過程總結(jié)如下，旨在探討胎兒宮內(nèi)介入性手術(shù)的適應(yīng)證、技術(shù)要點(diǎn)及手術(shù)效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

孕婦33歲，孕2產(chǎn)1，于2018年7月25日孕25+3周因胎兒肺動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄轉(zhuǎn)診至我院胎兒醫(yī)學(xué)中心。超聲心動(dòng)圖評(píng)估提示肺動(dòng)脈瓣膜無啟閉，室間隔完整，右心室心肌肥厚，心腔狹小，三尖瓣大量反流，反流速度3.3 m/s。Ⅲ級(jí)會(huì)診超聲檢查排除其他心外畸形。孕婦既往無不良孕產(chǎn)史，中孕期血清學(xué)篩查提示21三體低風(fēng)險(xiǎn)，拒絕進(jìn)一步介入性產(chǎn)前診斷。胎兒PA/IVS確診后立即開展多學(xué)科會(huì)診，認(rèn)為該例胎兒存在心臟宮內(nèi)介入性手術(shù)的適應(yīng)證[1]：①肺動(dòng)脈瓣膜性閉鎖，無正常啟閉活動(dòng)及血流通過；②室間隔完整；③可辨認(rèn)的右心室發(fā)育不良，即三尖瓣環(huán)Z評(píng)分低于-2分伴右心室明顯縮小。擬于2018年7月31日孕26+2周行宮內(nèi)介入手術(shù)。本研究通過我院倫理委員會(huì)審核通過，孕婦及家屬知曉該技術(shù)所有相關(guān)母胎利弊，簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 孕婦排空膀胱后取平臥位，靜吸復(fù)合全身麻醉后行外倒轉(zhuǎn)術(shù)使胎兒由臀位調(diào)整為頭位，并使胎兒右心室朝向孕母腹壁。術(shù)中備藥包括腎上腺素及阿托品。

1.2.2手術(shù)方法 常規(guī)消毒鋪巾，檢測(cè)示術(shù)前胎心率145次/min。超聲引導(dǎo)顯示胎兒右心室流出道，確定穿刺部位為探頭指示點(diǎn)旁2.0 cm，18G穿刺針(美國(guó)COOK公司)針尖依次經(jīng)孕婦腹壁、子宮壁、胎兒胸壁、右心室流出道至肺動(dòng)脈瓣并輕刺瓣膜，取出針芯后送入冠狀動(dòng)脈導(dǎo)絲，超聲引導(dǎo)導(dǎo)絲入肺動(dòng)脈，沿導(dǎo)絲送入Boston 3.5 mm×12.0 mm球囊擴(kuò)張肺動(dòng)脈瓣(掃描文后二維碼觀看視頻1、2)。術(shù)畢撤出擴(kuò)張系統(tǒng)，超聲心動(dòng)圖評(píng)估肺動(dòng)脈瓣開放情況。

1.2.3術(shù)后管理 術(shù)后24 h密切觀察孕婦宮縮及胎心情況，注意有無胎兒心律失常及大量心包積液。術(shù)后臨時(shí)給予250 g/L硫酸鎂注射液(40 mL)抑制宮縮，住院期間孕婦口服頭孢克洛(0.25 g,每天2次)預(yù)防感染及地高辛片(0.125 mg,每12 h)跨胎盤強(qiáng)心治療。術(shù)后胎兒行超聲心動(dòng)圖檢查評(píng)估肺動(dòng)脈瓣啟閉、右心室發(fā)育及血流動(dòng)力學(xué)情況。

2 結(jié) 果

孕婦于2018年7月31日孕26+2周時(shí)行胎兒PA/IVS宮內(nèi)介入手術(shù)，取得技術(shù)上成功，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)20 min，術(shù)中一過性胎心緩慢(90～100次/min)，持續(xù)3 s即恢復(fù)正常。術(shù)后即刻胎兒超聲心動(dòng)圖檢查見肺動(dòng)脈瓣口少量前向血流信號(hào)及少量心包積液，胎心率136次/min，未見胎兒心律失常。術(shù)后1 d復(fù)查胎兒超聲心動(dòng)圖顯示胎兒三尖瓣反流速度明顯降低，心包積液較前好轉(zhuǎn)。術(shù)后1周回院隨訪發(fā)現(xiàn)胎兒右心功能及血流動(dòng)力學(xué)的相關(guān)指標(biāo)明顯改善。見表1，圖1。

表1 胎兒宮內(nèi)介入手術(shù)前后超聲心動(dòng)圖評(píng)估

A：術(shù)前三尖瓣反流速度3.3 m/s；B：術(shù)后1周三尖瓣反流速度2.0 m/s。

圖1胎兒PA/IVS宮內(nèi)介入手術(shù)前后三尖瓣反流情況

3 討 論

先天性心臟病(CHD)的發(fā)病率占6/1 000活產(chǎn)兒，是新生兒以及嬰幼兒主要死亡原因之一。多數(shù)CHD可在出生后手術(shù)治愈，但是少數(shù)嚴(yán)重CHD在胎兒期進(jìn)行性惡化，嚴(yán)重影響出生后結(jié)局。母胎醫(yī)學(xué)宮內(nèi)干預(yù)及胎兒超聲技術(shù)的進(jìn)展為胎兒先天性疾病宮內(nèi)治療提供了條件，1991年MAXWELL等[2]完成了首例胎兒主動(dòng)脈閉鎖宮內(nèi)球囊成形術(shù)，隨后如PA/IVS等胎兒嚴(yán)重的復(fù)雜CHD宮內(nèi)介入手術(shù)逐漸在發(fā)達(dá)國(guó)家開展[3-4]。本例為國(guó)內(nèi)第1例單中心開展中孕期(孕26+2周)胎兒PA/IVS宮內(nèi)心臟介入手術(shù)，術(shù)后右心室發(fā)育得到明顯改善，右心室壓力減低，充盈時(shí)間延長(zhǎng)，為胎兒出生后雙心室手術(shù)創(chuàng)造了條件。

胎兒CHD的宮內(nèi)干預(yù)需要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證，多數(shù)CHD患兒出生后經(jīng)治療可取得很高的手術(shù)根治率，遠(yuǎn)期預(yù)后良好，因此并無宮內(nèi)干預(yù)的指征。由于胎兒半月瓣閉鎖疾病的宮內(nèi)進(jìn)展特點(diǎn)，嚴(yán)重影響圍生兒生存率及遠(yuǎn)期預(yù)后，宮內(nèi)干預(yù)對(duì)改善病兒出生后結(jié)局極為重要。但是目前仍缺乏宮內(nèi)預(yù)測(cè)PA/IVS出生后不良結(jié)局的統(tǒng)一指標(biāo)。GOMEZ等[5]提出綜合中孕期胎兒超聲心動(dòng)圖3項(xiàng)形態(tài)學(xué)指標(biāo)及1項(xiàng)功能學(xué)指標(biāo)評(píng)分系統(tǒng)，來評(píng)價(jià)出生后單心室結(jié)局，即①三尖瓣瓣環(huán)/二尖瓣瓣環(huán)比值≤0.83，②右心室長(zhǎng)徑/左心室長(zhǎng)徑比值≤0.64，③肺動(dòng)脈瓣瓣環(huán)/主動(dòng)脈瓣環(huán)比值≤0.75，④三尖瓣流入時(shí)間/心動(dòng)周期<0.36。該評(píng)分系統(tǒng)對(duì)于預(yù)測(cè)出生后單心室結(jié)局診斷的靈敏度為100%，特異度為98%。本例病兒術(shù)前超聲心動(dòng)圖評(píng)估發(fā)現(xiàn)3項(xiàng)指標(biāo)符合該評(píng)分體系，符合胎兒宮內(nèi)干預(yù)適應(yīng)證。

目前報(bào)道的PA/IVS宮內(nèi)干預(yù)手術(shù)孕期跨度較大，TWORETZKY等[1]報(bào)道的10例胎兒手術(shù)中位孕周為孕24(21～28)周，TULZER等[4]報(bào)道的23例胎兒宮內(nèi)手術(shù)的中位孕周為孕28+4(23+6～32+1)周，指出大孕周PA/IVS宮內(nèi)干預(yù)手術(shù)能增加手術(shù)的成功率。國(guó)內(nèi)龐程程等[6]報(bào)道了2例胎兒手術(shù)孕周均為28周。本例病兒為國(guó)內(nèi)報(bào)道手術(shù)孕周最小的宮內(nèi)介入治療成功的案例。

為利于子宮的松弛及外倒轉(zhuǎn)調(diào)整胎位，胎兒心臟宮內(nèi)介入手術(shù)多應(yīng)用孕婦及胎兒麻醉[1,7-8]，本例手術(shù)僅采用孕婦吸入麻醉，減少宮內(nèi)操作次數(shù)，降低了宮內(nèi)手術(shù)導(dǎo)致的流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，但未增加外倒轉(zhuǎn)調(diào)整胎位難度。

相較于主動(dòng)脈閉鎖的宮內(nèi)介入治療，由于右心發(fā)育不良存在右心室肥厚，且右心室流出道成角，右心室的介入性穿刺難度更大，更易出現(xiàn)胎兒血流動(dòng)力學(xué)異常。TULZER等[4]報(bào)道右心介入性手術(shù)心包積液的發(fā)生率為11%，而心動(dòng)過緩的發(fā)生率高達(dá)31%，是胎兒術(shù)中死亡的主要原因。胎兒心動(dòng)過緩的宮內(nèi)復(fù)蘇指征為胎兒心率<110次/min，持續(xù)超過1 min，可給予胎兒肌注或心臟注射腎上腺素或阿托品[9]。本例病兒術(shù)中未出現(xiàn)嚴(yán)重的心動(dòng)過緩，這可能與手術(shù)操作過程順利，持續(xù)時(shí)間較短有關(guān)。而本例胎兒出現(xiàn)了少量心包積液，隨訪過程中顯示心包積液明顯好轉(zhuǎn)。如宮內(nèi)出現(xiàn)大量心包積液則需要穿刺抽液。

目前認(rèn)為PA/IVS宮內(nèi)介入性手術(shù)可以顯著改善胎兒預(yù)后，但尚需大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究支持和驗(yàn)證。TWORETZKY等[1]的研究指出中孕期宮內(nèi)介入手術(shù)治療后胎兒晚孕期右心發(fā)育明顯優(yōu)于未接受胎兒干預(yù)治療組。PA/IVS宮內(nèi)介入性手術(shù)的技術(shù)成功率為70%[10]，而出生后雙心室手術(shù)成功率為40%，存活率約為38%[11-13]。本例病兒術(shù)后1周右心功能指標(biāo)得到改善，但是GOMEZ等[5]研究顯示宮內(nèi)介入術(shù)后1周胎兒右心功能改善，繼續(xù)隨訪出現(xiàn)右心功能惡化的情況，這可能與術(shù)后再狹窄有關(guān)。因此本例病兒宮內(nèi)仍需要密切隨訪，必要時(shí)可行再次宮內(nèi)干預(yù)。

綜上所述，胎兒PA/IVS宮內(nèi)介入手術(shù)技術(shù)上可行，可顯著改善胎兒出生后預(yù)后。但實(shí)施宮內(nèi)介入治療需要嚴(yán)格掌握指征，充分尊重孕婦及家屬知情選擇，需整合產(chǎn)科、胎兒醫(yī)學(xué)、產(chǎn)科超聲、小兒心臟科、小兒麻醉及NICU等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，完善術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后監(jiān)護(hù)，以保障母兒安全。目前該手術(shù)仍缺乏大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究，其手術(shù)適應(yīng)證、孕周選擇、技術(shù)要點(diǎn)等仍存在很多有爭(zhēng)議的地方。本例手術(shù)實(shí)現(xiàn)了我國(guó)單中心開展肺動(dòng)脈閉鎖宮內(nèi)介入手術(shù)零的突破，為胎兒心臟宮內(nèi)手術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。

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