肥厚性心肌病RAF1 c.770C>T基因突變1例并文獻復習

(四川大學華西第二醫院兒童心血管科，四川 成都 610041)

肥厚性心肌病(HCM)是最常見的心肌病之一，可致兒童和年輕人心臟性猝死。通常，在無高血壓、主動脈瓣狹窄等其他負荷條件時，HCM被定義為一種以心肌肥厚為特征的心肌原發性疾病，通常影響左心室功能[1]。心力衰竭或者心律失常是常見的主要癥狀，但也可能會經歷一種良性和無癥狀的生理病理過程。到目前為止，HCM的診斷方法主要為超聲心動圖檢查。然而，隨著遺傳和分子技術的迅速發展，發現了一系列HCM突變基因，這些突變基因主要和影響肌小節的功能有關[2]，同時也發現了一些新的基因突變。本文報告1例年幼起病的HCM病兒，帶有RAF1 c.770C>T突變，而未發現其他已知的臨床綜合征。現將結果報告如下。

1 臨床資料

病兒，女，10個月，因發熱、咳嗽5 d入我院治療。病兒有吸奶間斷伴呼吸困難，且自出生后反復發作性發紺，伴生長發育遲緩。入院體檢發現心率168次/min，呼吸頻率為72次/min，血壓為11.70/5.85 kPa，下肢水腫，三凹征陽性，雙肺呼吸音粗，肝臟右肋緣下4 cm，心尖區聞及收縮期雜音。動脈血氣分析顯示氧分壓低于5.05 kPa。此外，心肌肌鈣蛋白I 0.890 μg/L，腦利鈉肽2 730.0 ng/L。病兒首診為Ⅰ型呼吸衰竭、心功能不全和重癥肺炎。治療的同時行超聲心動圖及心臟大血管CT、MRI及心電圖檢查。超聲心動圖示左心室以及右心室心肌肥厚(圖1A)，左心室流出道狹窄伴血流速度加快，左心室收縮功能正常，但舒張功能不全。心臟大血管MRI檢查亦顯示左心室和右心室均肥厚(圖1B)，左心室射血分數為73.8%，收縮末期容積(ESV)為3.0 mL，舒張末期容積(EDV)為11.4 mL，右心室ESV為2.8 mL，EDV為8.6 mL(圖1B)。心電圖示左心室高電壓。臨床診斷HCM，給予抗生素控制感染，小劑量利尿劑減輕心臟負荷，并輔助呼吸機通氣治療，未給予正性肌力藥物。治療3 d后，病兒仍無法撤機，雖情況略有好轉，但病兒父母因疾病可能預后不良而放棄治療。

在父母知情同意下取病兒及其父母血樣，提取DNA。使用BigDye3.1化學法(Applied Biosystems Foster City，CA，美國)對聚合酶鏈反應擴增子進行Sanger測序，并在ABI3130xl生物分析儀(Applied Biosystems Foster City，CA，美國)上進行毛細管電泳。所得測序色譜圖與GenBank參考序列進行了比對，并篩選父母DNA標本以研究等位基因傳遞情況。在測序分析的基礎上，發現病兒攜帶一種新的雜合突變體RAF1 c.770C> T(圖2)，但其父母未發現相同突變體。此外，在3個樣品中確認了正常染色體核型的存在。

2 討 論

HCM是一種常見的心肌病，臨床癥狀及輔助檢查曾是此類疾病最重要的診斷依據。然而，從20世紀90年至今，人們對HCM的遺傳和分子機制研究取得了很大進展。已有的分子遺傳學研究對編碼肌小節蛋白或者肌小節相關蛋白等基因進行篩查，發現HCM病人攜帶的突變基因集中在MYH7、MYBPC3、TNNT2、TNNI3、TPM1、ACTC、MYL2和MYL3等8個基因[1-3]。這些致病相關基因所表達的蛋白質，主要參與肌小節形成，由這些突變基因表達出的功能缺陷蛋白組裝入肌小節，可導致心肌纖維結構與功能異常[4]。此外，有研究還進行了細胞和轉基因動物模型的功能實驗，以展示類似的病理生理過程，為心肌病的遺傳和分子機制研究提供了重要依據[5-7]。

本研究發現了RAF1 c.770C>T新突變體，根據HCM診斷和治療指南[8]，RAF1不屬于肌小節相關調節基因。因此，RAF1 c.770C>T突變被認為是一種潛在的HCM DNA變異，這種變異可能是HCM的病因之一。此外，研究發現RAF1突變可影響RAF1激酶的活性，可能導致具有HCM特征的NOONAN和LEOPARD綜合征的發生[9]。為排除這兩種綜合征，本研究對樣本再次行染色質分析，結合病兒無任何特殊面容及無大小不同褐色斑點，亦無瓣膜發育異常、骨骼畸形、心臟傳導障礙和耳聾等相關癥狀，排除了這兩種綜合征的可能性。

A:超聲心動圖；B:心臟MRI。

圖1HCM病兒超聲和心臟MRI檢查表現

病兒發生RAF1 c.770C>T基因突變，而病兒父母無RAF1基因突變。

圖2HCM病兒及其父母基因測序結果

根據基因測序診斷步驟[10]，本研究未發現病兒父母具有相同的突變。目前對HCM病人的管理、治療和預后主要是根據臨床和超聲心動圖等檢查結果，而不是基于遺傳背景。所以，目前存在這樣一個問題，盡管基因檢測在HCM中很重要，基礎研究已經取得了很大的進步，但該病兒突變結果在臨床實踐中的實用性是有一定的局限性的，無法對該病兒進行更為精準的管理和治療。后續隨訪家長得知，病兒出院10 d后死亡。

相關研究結果提示HCM伴明顯右室肥厚者比不伴右室肥厚者的心血管不良事件大大增加，預后欠佳[10]，同時RAF1基因與擴張型心肌病相關[11]。有證據表明，RAF1編碼下游RAS效應子，并通過NFAT誘導肥厚信號傳導[9，12]。如上所述，我們考慮RAF1 c.770C>T的非肌小節相關突變可能是該病兒早發HCM的遺傳原因，該突變可能在病兒年齡較小時即可誘發明顯的心室肥大，尤其是導致右心室和流出道梗阻，有可能在嬰兒期出現心力衰竭和猝死，這應該是與其他肌小節相關基因突變引起HCM的主要區別。

目前與HCM相關的基因突變多與肌小節蛋白相關，所得到突變基因也與其他疾病相關，多個發現的候選基因也是擴張性心肌病及左心室心肌致密化不全的疾病相關基因。相關基因突變信息大多來自于候選基因篩查，覆蓋范圍較窄，而且易受其他疾病表型的影響，因此，研究人員在接近HCM病因真相方面似乎仍有很長的路要走。到目前為止，我們仍在努力尋找途徑嘗試通過基因篩查發現可能的基因突變，并期望根據突變結果對處于心室肥厚進展的病人進行臨床前診斷，然后選擇恰當的干預方式，但收效有限。目前可能所能做的就是及時更新指南：比如基于遺傳檢測結果如何確定疾病的風險階段和預后；應進行大樣本的觀察研究，確定特定基因型是否與生存率相關；是否應根據個體基因組測序而執行單獨的治療策略，而非僅僅基于其臨床和超聲心動圖表現；以及研發治療HCM和其他心肌病需要的靶向藥物等，這些應該是基因研究的最終目的。