瑞舒伐他汀對急性冠狀動脈綜合征患者餐后4 h血脂及心肌血運重建的影響研究

劉俊霞，張 娜

1.西安交通大學第一附屬醫院(西安710068)，2.西北工業大學 (西安710072)，3.西安市中醫醫院(710021)

主題詞 冠狀動脈疾病 瑞舒伐他汀鈣 @低密度脂蛋白 @高密度脂蛋白 經皮冠狀動 脈介入術

研究發現，冠心病尤其是ACS的實質是一種炎癥反應[1-3]。在ACS的發生發展過程中，甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)和總膽固醇(TC)水平升高，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平降低。目前所有關于他汀類藥物的研究均集中于它對于預后和臨床結局的影響，而關于其對于心功能和心肌血運重建的影響的研究卻非常少見。本研究旨在觀察與分析瑞舒伐他汀對于ACS患者餐后4 h血脂以及心肌血運重建的影響。

資料與方法

1 一般資料 選擇我院2015年3月至2017年3月的單純前降支開口病變，或合并回旋支、右冠輕度狹窄(TIMI 分級Ⅲ級)，或回旋支、右冠病變可以經皮冠狀動脈介入術(PCI)處理的150例ACS患者。納入標準：①符合中華醫學會心血管病學分會制定的有關ACS的診斷標準；②入院前3個月內未接受過他汀類藥物治療。排除標準：①合并其他心臟疾病，例如風濕性心臟瓣膜病、擴張性心肌病等；②肝、腎功能不全；③入院前3月內接受他汀類藥物治療。隨機分為觀察組(75例)和對照組(75例)。兩組患者的年齡、性別、合并癥、血脂異常患者的比例、吸煙者比例、飲酒者比例、心絞痛史、從發病到入院的時間、治療前餐后4 h血脂以及心功能分級均無顯著性差異(均P>0.05)，具有可比性。

2 方 法

2.1 治療方法：觀察組患者入院當日起每晚分別給予瑞舒伐他汀40 mg，對照組服用同等劑量的安慰劑。同時根據病情常規給予吸氧、降低心率、降低血壓、利尿、抗血小板、抗凝等藥物治療。

2.2 血標本的采集與儲存:所有入選患者均在入院24 h內以及入院治療1周后分別采集餐后4 h靜脈血5 ml，4°C靜置30 min，3000 RPM離心10 min，取上清液，-70 °C保存待測。

2.3 血脂水平的測定:將血清送我院檢驗科生化分析儀測定治療前后的血清LDL-C、HDL-C、TG和TC水平。

2.4 PCI手術方法 : 在擇期手術前3 d開始服用阿司匹林0.1 g，qd，氯吡格雷75mg，qd，開始雙抗治療。在我院心內科行PCI治療，為冠狀動脈植入藥物洗脫支架(DES)，150例患者共植入DES177枚，其中回旋支77枚，右冠狀動脈77枚，對角支12枚、中間支11枚。PCI同時行冠狀動脈造影，證實所有冠狀動脈通暢。

2.5 超聲心電圖測量:采用超聲心動圖測量患者入院時和術后隨訪6個月時的左房內徑(LA)、左室舒張末期內徑(LVEDD)、左室收縮末期內徑(LVESD)、左室舒張末期容積(LVEDV)、左室收縮末期容積(LVESV)、左室射血分數(LVEF)。兩組患者術后記錄術后總引流量、呼吸機輔助時間、ICU監護 時間、術后住院天數、二次開胸止血、感染等。所有患者出院后隨訪6個月，記錄主要心血管不良事件 (major adverse cardiac events，MACE，包括死亡、再發心肌梗死、再次血運重建)的發生情況。

結 果

1 兩組患者入院時的超聲心動圖檢查結果比較 兩組患者入院時超聲心動圖檢查各項指標，包括LA、LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV、LVEF比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組間入院時超聲心動圖檢查各項指標比較

2 兩組患者治療后的餐后4 h血脂檢查結果比較 在經過了1周的治療后，觀察組的餐后4 h TC、TG以及LDL-C明顯低于對照組；而HDL-C明顯高于對照組(均P<0.05)。此外，與治療前相比較，治療后觀察組的TC、TG以及LDL-C明顯降低，HDL-C明顯升高(均P<0.05)；而對照組無明顯變化(均P>0.05),見表2。

表2 兩組患者治療后的餐后4 h血脂檢查結果比較

3 兩組患者術后6個月的超聲心動圖檢查結果比較 出院后6個月隨訪時超聲心動圖檢查結果顯示，與對照組相比較，觀察組的LVEDD明顯降低，LVEF明顯增加(均P<0.05),見表3。

表3 PCI術后隨訪6個月時超聲心動圖檢查各項指標比較

4 兩組患者術后住院期間的各項指標的比較 觀察組與對照組的術后總引流量分別為(104±63) ml和(85±34) ml，呼吸機輔助時間分別為(9.34±1.45)h和(10.55±5.54) h，ICU監護時間分別為(34.35±11.65) h和(38.67±12.45) h，術后住院天數分別為(10.34±1.67) d和(8.45±2.75) d。以上各組數據兩組之間差異無統計學意義(P均>0.05)。

5 兩組患者出院后隨訪期間的各項指標的比較 觀察組與對照組的患者術后均未進行二次開胸止血，觀察組的27例患者中有3例術后發生胸腔積液，對照組有2例，兩組之間相比較無顯著性差異(P>0.05)；觀察組的27例患者中有1例術后發生感染，對照組無患者發生感染，兩組之間相比較差異無統計學意義(P>0.05)；兩組均無患者發生死亡。

6 兩組患者住院期間和術后隨訪6個月期間的心血管不良事件(MACE) 經過隨訪調查發現，兩組患者均未發生主要的心血管不良事件。對照組僅有2例再發心肌梗死，經過對癥治療后緩解。

討 論

近年來，冠心病的發病率和病死率急劇上升，已經成為人類死亡的主要原因之一。其中，ACS占冠心病的30%～40%，是冠心病患者預后不良和猝死的主要原因。冠狀動脈粥樣硬化的發病機制非常復雜。其中，動脈粥樣硬化斑塊形成，血小板激活，動脈血栓形成，冠狀動脈痙攣，心肌缺血或壞死是冠心病的潛在病理機制。ACS和冠狀動脈病理過程中的猝死，主要是由于不穩定斑塊破裂，導致不穩定的血流動力學。如果系統性炎癥因素增加，就會導致斑塊的不穩定和破裂。因此，早期診斷，早期干預可能在很大程度上改善ACS的預后[4]。

近年來的研究發現，高脂血癥也在ACS的發生發展中起到了重要作用。研究發現，高總膽固醇、甘油三酯以及LDL-C和冠狀動脈疾病進展與代謝綜合征風險增加相關[5]。作為一種簡單的冠狀動脈事件評估工具，血脂水平可以在一定程度上反映患者的系統性炎癥反應。多因素Logistic回歸分析結果顯示，高總膽固醇、甘油三酯、LDL-C，低HDL-C是住院冠心病患者高死亡率的獨立風險因子。

以往的研究顯示，血脂水平和動脈血管樹各點動脈粥樣硬化斑塊的形成密切相關。在巨噬細胞激活分泌白細胞介素-1，-6和其他細胞因子的作用下，冠狀動脈血管內皮細胞吞噬脂質。脂質通過破壞動脈粥樣硬化斑塊的纖維帽，并且促進破裂，引起血栓形成、血栓栓塞等一系列不良事件。VH-IVUS分析結果表明，與正常血脂的ACS患者相比較，高血脂的ACS患者存在更多的不穩定斑塊[6]。

研究發現，脂質代謝紊亂發生在ACS的急性期中，包括血漿總膽固醇、甘油三酯以及低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平升高，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平降低[7]。因此，通過降低血脂改善ACS的臨床結局和長期預后是近年來研究的熱點。但是，目前所有的研究都集中在他汀類藥物對于空腹血脂的影響，關于其對于餐后4 h血脂的影響研究尚未見報道。此外，目前所有關于他汀類藥物的研究均集中于它對于預后和臨床結局的影響，而關于其對于心功能和心肌血運重建的影響的研究卻非常少見[8-9]。本研究是迄今為止國內外首次有關PCI聯合他汀類藥物對于4 h餐后血糖、術后心室重構以及心功能影響的研究。

本研究結果顯示，觀察組與對照組的術后總引流量分別為(104±63) ml和(85±34) ml，呼吸機輔助時間分別為(9.34±1.45) h和(10.55±5.54) h，ICU監護時間分別為(34.35±11.65) h和(38.67±12.45) h，術后住院天數分別為(10.34±1.67) d和(8.45±2.75) d。兩組之間均無統計學差異。這表明他汀類藥物降脂治療并不會明顯增加術后引流量、呼吸機輔助通氣時間、ICU監護時間以及術后住院時間。本研究結果還顯示，觀察組與對照組的患者術后均未進行二次開胸止血，觀察組的27例患者中有3例術后發生胸腔積液，對照組有2例，兩組之間相比較無顯著性差異；觀察組的27例患者中有1例術后發生感染，對照組無患者發生感染，兩組之間相比較無顯著性差異；兩組均無患者發生死亡。這表明他汀類藥物降脂治療并不會明顯增加胸腔積液和感染的并發癥，也不會導致二次開胸止血和死亡。

研究發現，大面積的急性心肌梗死之后會發生心室重構，從而影響心功能和長期預后[10]。PCI可以改善ACS患者的心室重構、降低左心室的質量指數、增加LVEF。本研究結果顯示，出院后6個月隨訪時，觀察組的LVEDD明顯低于對照組，LVEF明顯高于對照組, 表明與單純PCI治療相比較，PCI聯合他汀類藥物降脂治療可以顯著地改善心室重構、增強心功能。